Пренатална урологична диагностика
Пренатална урологична диагностика
Паулина Бакедано Д. 1
1. Асистент, Катедра по урология, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Сред технологичния напредък, който е намалил перинаталната заболеваемост и смъртност, се открояват някои акушерски диагностични методи, като пренатална ултрасонография, амниоцентеза и фетоскопия. С появата на акушерска ултрасонография, използвана при нормален контрол на бременността, рано са открити значителни малформации на плода при около 1% от бременностите. Малформациите на пикочните пътища съответстват на 20% от всички тези малформации, второ по значение след тези на централната нервна система (50%).
Диагнозата на малформации на урината е много честа, тъй като при ултразвука контрастът между тъканите и урината се визуализира лесно, вътре в разширения пикочен канал, което е възможно с новите ултразвукови разделителни способности за откриване на дилатации с диаметър до 2 mm. По-голямата част от пикочните малформации водят до разширяване на пикочните пътища, което се проявява при ултрасонография като хидронефроза или уретерохидронефроза, със или без мегапихур, и може да съответства на висока обструктивна уропатия (като пиелоуретрална стеноза, обструктивен мегауретер, уретероцеле или уретер). ), долна обструктивна уропатия (като уретрални клапи, атрезия на уретрата, синдром на Prume Belly или неврогенен пикочен мехур), везикоуретерален рефлукс или физиологично състояние, наречено "преходна хидронефроза", характерно за вътрематочното състояние. Това последно състояние представлява 20% до 30% от антенаталната хидронефроза и би било свързано с хормоналната среда на бременността, то преминава във всички случаи през първата година от живота, особено през първите шест месеца.
Ултразвуковото изследване идентифицира бъбреците от 16 гестационна седмица в 90% от случаите и пикочния мехур от 14 седмици вътрематочен живот. Промените в пълненето или изпразването на пикочния мехур изискват повече от едно ултразвуково наблюдение: пикочният мехур, който остава празен по време на бременност, е лош прогностичен признак. Уретерите се виждат само ако са разширени. Надбъбречната жлеза се разглежда като отделна структура от бъбреците на 30 седмици, както и гениталиите и определянето на пола при мъжете. Ултразвуковото прогнозиране на женския пол е по-малко лесно. По време на 8-ма гестационна седмица, уретералната пъпка, произтичаща от мезонефричния канал на Wolf, прониква в метанефричния бластема, за да развие феталните бъбреци. Около 20 гестационни седмици се образуват около 33% от нефроните, като нефрогенезата завършва около 36 седмици от вътрематочния живот. Най-сериозните малформации са тези, които се имплантират много рано по време на бременност, с последващо изменение в нефрогенезата, което води до бъбречна дисплазия с необратими увреждания. Бъбречната дисплазия се характеризира с хипер-ехогенност на бъбречния паренхим, свързана с наличието на кисти.
Степента на откриване на малформации на урината чрез акушерска ултрасонография се увеличава според опита на оператора, при рискови бременности (олигохидрамниони, фамилна анамнеза за бъбречни малформации, майки с високи нива на алфа-фетопротеини) и при ултразвук, извършен в напреднала гестационна възраст. Хидронефроза или разширяване на пикочните пътища се среща при 1 от 100 до 350 бременности, с различна честота в зависимост от оператора и критериите, използвани за определяне на хидронефроза. Акушерската ултрасонография също е важна в тези случаи, защото позволява да се визуализира структурата на бъбречния паренхим, наличието на кисти, характерни за бъбречната дисплазия, количеството обем на околоплодните течности и наличието на други свързани извънбъбречни малформации.
Промените в амниотичната течност като олигохидрамнион или анхидрамнион се превръщат в тежка деформация на урината. Олигохидрамнионът или намаляването на амниотичната течност (това заема площ по-малка от 2 cm при ултразвуково изследване) се превръща в промяна в бъбречната функция или запушване на пикочния мехур. За разлика от това, липсата на околоплодна течност (анхидрамнион) показва двустранна бъбречна агенезия, двустранна бъбречна дисплазия или пълна обструкция на долната част на урината. Като се има предвид, че околоплодната течност произвежда вещество, наречено повърхностноактивно вещество, от съществено значение за феталната белодробна зрялост, в случай на дефицит неизбежно настъпва белодробна хипоплазия с висока степен на заболеваемост и смъртност при новороденото. Това състояние се характеризира с лошо съответствие на белия дроб, с невъзможност за адекватна вентилация въпреки прилагането на интензивно механично налягане.
Диференциалната диагноза на малформация на урината е гастроинтестинална малформация (дуоденална атрезия, дублиране на червата, киста на общия жлъчен канал и др.), Киста на яйчниците, тератоми, миеломенингоцеле и др.
ПРЕДИШНО УПРАВЛЕНИЕ
При диагностициране на разширяване на пикочните пътища е необходимо да се определи степента на хидронефроза по отношение на гестационната възраст. Най-често използваното до момента измерване на степента на дилатация е измерването на предно-задния диаметър на бъбречното легенче, като се има предвид, че предно-задният диаметър на таза> 10 mm е значителен. Нови клинични проучвания за проследяване на плода предполагат, че разширенията на бъбречното легенче с предно-заден диаметър, по-голям от 4 mm преди 33-та гестационна седмица и по-голям от 7 mm след 33-та гестационна седмица, ще доведат до риск от откриване на малформация в засегнатата бъбречна единица, както за обструктивни симптоми, така и за везико-уретерален рефлукс. Използвани са и други мерки, както на бъбречното легенче, така и на чашките, но с по-ниски прогностични резултати. За прогностични цели е от съществено значение да се определи гестационната възраст по време на диагнозата, степента на хидронефроза, характеристиките на бъбречния паренхим, двустранното бъбречно засягане, промени в околоплодната течност, бъбречната функция на плода и наличието на други генетични или вродени малформации.
Изправени пред двустранна хидронефроза с олигохидрамнион през втория триместър на бременността, ултрасонографията трябва да се повтори след една седмица, за да се потвърди подозрението и да се започне оценка на прогностичните фактори, които трябва да се имат предвид при терапевтичен подход. Пренаталната оценка се основава на ултрасонография (обем на околоплодната течност, архитектура на бъбречния паренхим и свързаните с това малформации), кариотип (в фетална урина или околоплодни течности) и изследване на бъбречната функция чрез биохимичен анализ на феталната урина. Нивото на креатинин в плода превежда нивата на майката; бъбречната функция на плода може да бъде изследвана чрез серийни биохимични изследвания на фетална урина, получена чрез аспирация на пикочния мехур. Лошите прогностични фактори за бъбречната функция на плода са концентрация на Na> 100 mEq/l, Cl> 90 mEq/l, Ca> 0,95 nmol/l, Beta 2 микроглобулин> 2 mg/l, общо протеини> 40 mg/dl и урина осмоларност> 210 mOsm/l. Клиничните проучвания показват, че ултрасонографията и изследванията на електролитите в урината са добър предиктор за бъбречната функция на плода.
Тежката вътрематочна обструкция на урината причинява не само прогресивно увреждане на бъбреците, но и прогресивно увреждане на белите дробове. Ранната декомпресия, веднага след като диагнозата бъде потвърдена, позволява да се избегнат тези увреждания, тъй като тя възстановява обема на околоплодните води с последващото производство на повърхностноактивно вещество, от съществено значение за белодробната зрялост. Разработени са методи за пренатална терапевтична интервенция, които се стремят да облекчат уринарната обструкция чрез първична хирургическа корекция или преходно отклонение, с идеята да се отложи окончателното специфично лечение. Тези методи крият риск от инфекция, травма на плода, руптура на мембраната и преждевременно раждане. Публикувани са единични случаи на първична пренатална корекция, като перкутанна трансвезикална резекция на уретрални листчета при плодове.