Предварителни резултати от хоризонтална гастропластика с Roux-en-Y анастомоза като операция
Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Christian Jensen B,
Хуан Карлос Диас J, Клаудио Кортес A, Хорхе Рохас C, Паула
Csendes G, Sergio Domic P.
Получено на 14 януари 1999 г. Прието за преработена ревизия на 1 юли 1999 г.
Отделение по хирургия и рентгенология. Клинична болница на Университета в Чили.
Пациентите с тежко и болезнено затлъстяване могат да страдат от редица медицински проблеми, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи, а други ограничават ежедневната продуктивна дейност, както на работа, така и у дома. Ранната смърт под 50-годишна възраст е често срещана сред тях, поради значително увеличаване на коронарната болест на сърцето, артериалната хипертония, нарушената сърдечна функция поради недостатъчност на помпата поради увеличена продукция, ранен захарен диабет, хиповентилация или сънна апнея (синдром на Pickwickian), венозен застой с хиперкоагулация и белодробна емболия. Освен това, тежкото затлъстяване е свързано с повишен риск от рак на матката, гърдата и дебелото черво 1-5. Освен всичко това, тези пациенти имат редица несмъртоносни проблеми, които сериозно компрометират ежедневието, като дегенеративен остеоартрит, холелитиаза, венозна язва, уринарна инконтиненция, тежък гастроезофагеален рефлукс, дисменорея, безплодие и повишена честота на всякакви хернии: инцизионна, ингвинална и пъпна. Всичко това в крайна сметка води до тежки психологически и социални разстройства, включително безработица 5 .
Медицинските процедури, базирани на диета, упражнения и аноректични лекарства, постигат от 10 до 15% загуба на тегло при тези субекти, но след една година между една трета и две трети възвръщат теглото си и след 5 години 100% имат теглото си. Поради тази причина са създадени редица операции, за да се постигне трайно намаляване на теглото и по този начин да се избегнат множеството проблеми, които ги засягат. В Чили беше посочено, че 20% от възрастните мъже и 40% от възрастните жени имат различна степен на затлъстяване 6,7 и че това затлъстяване нараства. Няма обаче ясна оценка на броя на пациентите, които в крайна сметка биха имали хирургическа индикация.
Целта на настоящото проучване беше да се оцени изключително резултатът от стандартна хирургична техника по отношение на намаляване на теглото при тежко и болезнено затлъстяване, но ефектът върху свързаната патология не беше проучен.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Пациенти. Настоящото изследване започна през март 1992 г. и продължава и до днес. Настоящото проучване обаче включва 50 пациенти, които са претърпели хоризонтална гастропластика с Roux-en-Y анастомоза до декември 1998 г.
През този период бяха консултирани общо 56 случая, но само 50 искаха да влязат в този протокол за лечение. Шест пациенти не са приели хирургично лечение (11%). 100% от тези пациенти преди това са били лекувани за дълъг период от време с аноректични лекарства, специални диети и лечения за отслабване в различни центрове, посветени на тази тема, без да са постигнати никакви резултати. Нито един пациент не е изключен, тъй като всички са имали пълна сърдечно-съдова оценка, извършена от кардиолог, който е издал пропуск за операцията. Групата включва 43 жени (86%) и 7 мъже (14%) със средна възраст 41,2 години (диапазон 13 до 58), подобно при мъжете и жените. Свързаната патология съответства на симптоми на гастроезофагеален рефлукс в 16 случая (29%), холелитиаза в 9 (16,4%), артериална хипертония в 10 (18%) и захарен диабет в 5 (9%). Наличието на артериална хипертония е било проверено при всички от кардиолог, а захарният диабет е бил диагностициран преди това от интернист.
Дефиниции. Има няколко класификации на затлъстяването, но най-използваните са NIH 1 и American Heart Association 5. Болестното затлъстяване или степен IV се определя във всички класификации като индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-голям от 40 kg/m2. И двете класификации класифицират тежкото затлъстяване като степен III, която има ИТМ между 35 и 39,9 Kg/m2. Умереното затлъстяване или степен II е тази с ИТМ от 30 до 34,9 Kg/m2.
Хирургична техника. При всички от тях беше извършена пълна хоризонтална гастропластика, с двойно изпълнение на телбод TA-90, подсилвайки тези скоби с общ трансфиксиращ шев от Ethibond 0 (Фигура 1). За това по-малката крива се дисектира на нивото на кардията, а по-голямата крива в удължение от 4 см, разделяйки 2 къси съда. Впоследствие се използва 75 cm йеюнален контур, който се анастомозира на задния аспект на по-голямата крива в 2 равнини с течащ шев, оставяйки малка анастомозна уста, по-малка от 20 mm. Капацитетът на остатъчната торбичка постепенно намалява от 120 ml в първите случаи до 50 ml в последните 20 случая. Не са останали канали. При последните 20 пациенти е добавена двустранна тръбна ваготомия. Дължината на йеюналната верига също беше увеличена до 100 cm. Пациентите остават 24 до 48 часа с назогастрална сонда. Прогресивното орално хранене започва на 4-ия следоперативен ден, а обичайното изписване е на 7-мия ден.
Фигура 1. Хирургическа техника на хоризонтална гастропластика с анастомоза Roux-en-Y.
Дистанционни. Пациентите се наблюдават един месец след операцията и след това на 6 и 12 месеца и след това продължават с годишен контрол. Провежда се клинично проучване, измерване на теглото и хематологични и биохимични контроли.
Ендоскопски контрол. Предоперативното ендоскопско проучване е рутинно, за да се провери състоянието на лигавицата на хранопровода (независимо дали има езофагит или не) и наличието или не на свързани гастродуоденални лезии. В следоперативния период на последните 20 случая той е извършен между 6 до 12 месеца след операцията.
Рентгенологично изследване. Рентгенологичният контрол беше извършен във всички случаи 6 или 7 следоперативни дни, преди изписването, за да се провери размерът на остатъчната торбичка и изпразването през дисталния йеюнален контур. За това се поглъща течен бариев сулфат и се вземат 6 до 10 плаки в обичайните радиологични позиции.