Остър холангит
Игнасио Джара Зозая
Хосе Мария Бонел Гойтисоло
Болница на Обединеното кралство Quirón Palmaplanas
Въведение
Острият холангит се определя като възпаление на жлъчния канал, вторично на бактериална инфекция. Това е субект с потенциални сериозни системни последици, така че е от съществено значение да се извърши ранна диагностика и стратификация на риска, за да може да се започне адекватно антибиотично лечение и дренаж на жлъчния канал.
Етиология и епидемиология
Острият холангит възниква като следствие от запушване на жлъчните пътища и бактериален растеж в жлъчката (1). Основната причина за запушване са камъните в жлъчката, разпространението на холелитиазата сред общата популация е 10-15% (2). Пациентите с асимптоматична холелитиаза имат 1-3% годишен риск от развитие на усложнения (холецистит, холангит, панкреатит). Следователно холедохолитиазата е най-честата причина за холангит (съставляващ над 50% от случаите). Други причини са вторични за обструкцията, дължаща се на неоплазми (панкреас, дванадесетопръстник, жлъчен мехур, жлъчен канал, черен дроб), възпалителни процеси, доброкачествени тумори, паразити, фиброза на папилите и тези, които са вторични при извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или увреждане хирургичен жлъчен канал (1) .
Прогнозата се подобри през последните 30 години благодарение на все по-честото използване на ендоскопски дренажни техники, преди 1980 г. смъртността беше по-висока от 50%, между 1980-1990 г. тя беше 10-30%. Честотата на случаите на тежък остър холангит е 12,3%, а сегашната смъртност е 2,7-10% (1).
Патофизиология
Развитието на холангит изисква два основни фактора, бактериалната колонизация на жлъчката и запушването на жлъчния канал, което причинява повишаване на налягането вътре в него.
Пациентите с остър холангит могат да се представят от леки и самоограничени до критични животозастрашаващи ситуации, което зависи от предишната коморбидност на пациента и вида на обструкцията, тъй като тя може да бъде пълна или непълна и постоянна или преходна, като повечето случаи съответстват на тежки до пълни и трайни запушвания (което ще изисква дрениране на жлъчния канал), докато преходните запушвания могат да дадат условия, които прогресират добре при медицинско лечение.
В обобщение, патогенезата на острия холангит е жлъчна инфекция, свързана с частична или пълна обструкция на жлъчния канал с различна етиология. Запушването води до повишаване на налягането в жлъчните канали до ниво, което ще доведе до транслокация на бактерии и ендотоксини в кръвоносната и лимфната система (холангиовенозен и холангиолимфатичен рефлукс) и холангитът може да прогресира от локална инфекциозна картина до ситуация на системно възпалително отговор с евентуално многоорганно засягане (5).
Клинични прояви и диагностика
През 1877 г. Шарко описва това образувание, наричайки го „чернодробна треска". Наличието на жълтеница, треска и болка в десния горен квадрант съставлява така наречената триада на Шарко, която присъства при половината от пациентите (1). Наличието на хемодинамична нестабилност и променено ниво на съзнание заедно с триадата на Шарко се нарича пентада на Рейнолдс и предполага тежък холангит. Треската и коремната болка са най-честите клинични прояви, всяка от които се появява в повече от 80% от случаите. Жълтеницата е малко по-рядка, наблюдава се при 60-70% (6). Триадата Шарко се появява около 50%, а петолитката на Рейнолдс е рядка 3,5-7,7% (2,6). Втрисането, което обикновено е свързано с бактериемия, се появява при 65% (2). При пациенти в напреднала възраст и при имуносупресирани пациенти клиничните прояви могат да бъдат минимални или нетипични и да се проявяват с нискостепенна треска или влошаване на общото състояние или с хипотония с неясен произход, така че промяната на хепатобилиарните лабораторни тестове трябва да води диагнозата, 3).
По отношение на лабораторните находки се открояват данни за системно възпаление като левкоцитоза и повишен С-реактивен протеин (CRP), а от друга страна, данни за холестаза. Трансаминазите обикновено имат леко повишение, въпреки че при внезапно повишаване на интрабилиарното налягане те могат да достигнат много високи нива (2).
T-Bil, общ билирубин; FA, алкална фосфатаза; GGT, гама-глутамилтранспептидаза; AST, аспартат аминотрансфераза; ALT, аланин аминотрансфераза; ULN, горна граница на нормалния диапазон * Указания от Токио (6)
Оценка на тежестта
Пациентите с остър холангит могат да представят клинични картини, които могат да варират от самоограничени до тежки случаи, последното особено при пълна обструкция на жлъчния канал. Много случаи се повлияват благоприятно изключително на медицинско лечение, но по-малък процент от случаите се представят с бързо клинично влошаване, което се развива до тежък сепсис и мултиорганно засягане, тези случаи ще изискват спешно дрениране на жлъчния канал. Поради тази причина е важно да се извърши стратификация по тежест по-рано, което ще има терапевтични последици по отношение на решението дали да се извърши дренаж на жлъчката и степента на спешност (6).
Острият холангит се класифицира в три степени на тежест. Тежкият холангит (степен III) предполага наличие на органна дисфункция. При умерен холангит (степен II) е, че без органна недостатъчност има висок риск от лоша еволюция, ако жлъчният канал не се дренира. Лекият холангит (степен I) е този, който не отговаря на критериите на нито един от другите два. Тази класификация е важна за идентифициране на особено умерени случаи, които могат да прогресират до тежки без отводняване на жлъчката, поради което са идентифицирани някои рискови фактори за лоша еволюция (хипоалбуминемия, възраст, степен на левкоцитоза, висока температура и ниво на билирубин) (6). Таблица 2 показва стратификацията на тежестта.