КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ НА ПРИЛОЖЕНИЯ, ХИРУРГИЧЕН Спис, здраве
Клиничното представяне на интраперитонеалните сраствания има широк спектър от симптоми в зависимост от местоположението му, степента на ригидност и разпределение в кухината, проявяваща се главно като запушване на стомашно-чревния тракт.
Чревната обструкция, дължаща се на интраперитонеални сраствания, може да бъде частична или тотална, в зависимост от степента на удължаване и скованост на същата, като те са най-честата причина за обструкция (1, 3, 4). Фигура 2 показва процентното разпределение на причините за обструкция на тънките черва при възрастни.
Фланците могат да запушат чревната верига чрез ъгъл, чрез усукване или най-често чрез свиване. Фигура 3 показва трите механизма на чревна обструкция чрез интраперитонеални сраствания.
Запушването на червата поради фланци се появява в различен период след предишна операция.
Мензис съобщава, че приблизително 40% от пациентите му с чревна обструкция са имали анамнеза за операция за по-малко от 12 месеца (5). Фигура 4 показва резултатите от това проучване.
Други автори са докладвали по-рано фланци. Милър отчита 22% между 1 и 2 седмици (29); Санела, 37% за по-малко от 1 месец (30); и Räf, 16% за по-малко от 1 година, наблюдавани при техните 1477 пациенти (12).
Тези променливи данни съответстват на клинично поведение, което е трудно да се предвиди. Предполага се обаче специално предразположение при всеки пациент във връзка с фибринолитичната активност по време на патогенезата на срастванията (28).
Други форми на клинични прояви на фланците са хронична коремна и/или тазова болка, диспареуния и безплодие.
Адхезиите могат да се проявят и като фактор, който затруднява лечението на пациенти с ентерална хранителна подкрепа и ентерокутанна фистула.
Диагностични методи
Диагностичните помощни средства са насочени към откриване на наличието на чревна обструкция, нейното ниво и тежест.
Обикновените коремни рентгенови лъчи и чревният транзит установяват наличието на обструкция, макар и без точно определяне на причината. КТ на корема, освен че предоставя информация за наличието на механична обструкция, може да изключи и други по-редки причини за обструкция, като тумори, хернии и др. (31).
Лапароскопията е едновременно диагностична и терапевтична хирургична процедура за интраперитонеални сраствания (17, 32). Неговата диагностична ефикасност не се оспорва, но като лечение има висока честота на рецидиви (17).
Напоследък се съобщава за използване на ултразвук на коремната кухина с висока разделителна способност за откриване на фланци, неинвазивен метод, който позволява оценка на нови терапевтични и профилактични алтернативи, без да се генерират повече интраперитонеални сраствания (33, 34). Този метод на изследване се състои в откриване на приплъзване на дръжка, по-голяма от 2 cm, чрез движение на диафрагмата или чрез малко компресиране на дръжката с датчика. Ако вътрешностите показват плъзгане по-малко от 1 cm, наличието на висцеропариетални сраствания е много вероятно. По същия начин, ако вътрешностите спонтанно се плъзгат повече от 2 cm, липсата им се заключва безопасно (33, 34). Фигура 5 очертава този диагностичен метод, все още в експериментална фаза.
Има и съобщения за откриване на чревна непроходимост чрез ултразвук с висока разделителна способност. Описаните ехографски находки са косвени признаци на обструкция като разтягане на червата, колапс на чревния сегмент извън стенозата, повишена проксимална перисталтика и свободна интраабдоминална течност. Въпреки това, фиброзните ленти, причиняващи запушването, не могат да бъдат идентифицирани чрез ултразвук. В ретроспективно проучване при 459 пациенти с чревна непроходимост, Truong (35) идентифицира 91% от случаите и успява да разграничи успешно обструкцията на тънките черва и дебелото черво при 71% от тях.
Друг диагностичен метод, който е в експериментална фаза и с обнадеждаващи резултати е прогнозирането на образуването на адхезия с помощта на тъканни маркери (36).
Въз основа на описаната по-рано патофизиологична концепция за образуване на фланец, перитонеалният фибринолитичен капацитет е от решаващо значение и с определено поведение при всеки индивид.
Експериментално се доказва, че образуването на тежки следоперативни интраперитонеални сраствания е в пряка връзка с нивата на тъканите, по-големи от 60 ng/gr на инхибитор на плазминогенов активатор тип I (IAP1) и нива, по-големи от 200 fmol/gr на плазминогенния активатор на тъканния тип инхибитор на комплекс/плазминогенен активатор (APT-IAP комплекс) (36). Следователно измерването на компонентите на фибринолитичната система може да се използва в бъдеще като предиктор за висок риск за образуването на постоперативни фланци.
Хирургично лечение
Общи мерки
Общото лечение на фланците ще зависи от формата на клиничното представяне.
В случаите на частична и преходна обструкция, диетичните мерки, като фракциониране на ястията, използване на препарати, богати на фибри, обилни орални течности и леки лаксативи, имат голяма терапевтична стойност.
В случаите на чревна обструкция поради сраствания се започва неоперативно лечение, ако пациентът не представи хирургични усложнения на обструкция, като чревно удушаване, наблюдавано при 23% от пациентите (37).
Ако консервативното лечение е неуспешно, пациентът трябва да се подложи на лапаротомия за хирургична адхезиолиза и превантивни мерки за избягване на повтарящи се сраствания.
Адхезиолиза
Адхезиолизата е терапевтична алтернатива със задоволителни незабавни резултати, но не в средносрочен и дългосрочен план (17).
Тази процедура се извършва чрез два достъпа: чрез лапароскопия, което е по-малко травматична процедура, показана в случаи на хронични симптоми с индикация за локализирани сраствания (17); и чрез лапаротомия в случаи с по-сложни и остри симптоми, които не отстъпват на неоперативно лечение (5).
Лапароскопията произвежда по-малко сраствания в сравнение с лапаротомията поради по-малкото си хирургична травма, по-малкото излагане на хипотермия, по-малкото контакт с праха от ръкавици и по-малката вероятност за преходна чревна исхемия, тъй като не изисква маневра за изкормване, практикувана в много от лапаротомиите.
Вероятността за образуване на адхезия след адхезиолиза е 90 до 100% (17, 21).