Възпаление при диализна нефрология всеки ден
Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.
Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.
Редактори
Хуан Хесус Кареро 1, Мария Елена Гонсалес 2
1. Катедра по медицинска епидемиология и биостатистика, Karolinska Institutet, Швеция.
2. Нефрологична служба. Университетска болница La Paz (Мадрид)
Възпалителният процес трябва да се разбира като сложен системен отговор на вредните агенти. Възпалението е защитен механизъм на тялото, който се опитва да елиминира или да се бори със споменатия агент/стимул и да стартира лечебния процес. По този начин, въпреки че първоначално производството на провъзпалителни цитокини има благоприятен ефект за организма, неговото хронично и продължително повишаване се превръща в вредни ефекти и това е картината, която изглежда присъства при хронично бъбречно заболяване.
Хроничното възпаление се характеризира с постоянно присъствие на провъзпалителни стимули, което в крайна сметка води до разрушаване на клетките и тъканите, с последващи вредни ефекти върху тялото. В случай на хронична бъбречна недостатъчност и особено в напреднали стадии и по време на диализа, системните концентрации както на противовъзпалителни, така и на противовъзпалителни цитокини се повишават. Причините за това повишаване се дължат както на задържане поради намалена бъбречна функция, така и на повишено производство. В този преглед ще проучим причините и последиците от възпалението при диализа, причините за наблюдението му в клиниката и наличните терапевтични възможности за намаляване на серумните концентрации на възпалителни маркери при бъбречно болни.
Причини за възпаление при хронично бъбречно заболяване
Въпреки че причините, свързани с уремичното възпаление, не са напълно изяснени, факторите, които са свързани с увеличаване на системното възпаление при тези пациенти, са изобилни и разнообразни. Първо, не е изненадващо, че интеркурентните инфекции са една от основните причини за повишен С-реактивен протеин (CRP) при пациенти на диализа [1]. Инфекциозните агенти стимулират каскадата от биохимични и биологични реакции, които пораждат възпалителния отговор. По-конкретно, микроорганизми като Chlamydia pneumoniae са свързани с възпалителния статус и прогресията на атеросклерозата при бъбречни пациенти [2] [3] [4] [5]. По същия начин епизодите на зъбна инфекция като пародонтит също са свързани с повишени маркери на системно възпаление при пациенти на хемодиализа [6] [7]. Не е жалко да се предполага, че устната кухина представлява потенциален възпалителен фокус при уремия. Освен това, диетичните ограничения при ХБН, като диета с ниско съдържание на калий и фосфор, могат да променят чревната флора, благоприятствайки чревната дисбиоза (бактериален свръхрастеж в червата) [8].
Самият спад в бъбречната функция изглежда е свързан с възпаление и дори минималните промени в остатъчната бъбречна функция (RRF) изглежда оказват влияние върху такова „уремично възпаление“. Всъщност е показано, че съществува силна връзка между RRF, системно възпаление и хипертрофия на лявата камера (LVH) при пациенти на диализа [9]. Задържането на цитокини [10], продукти за напреднало гликозилиране (AGEs) [11] и окисление на протеини (AOPP) [12] и други прооксидантни молекули [13] допринасят в един порочен кръг за улесняване на възпалителна среда като скоростта на гломерулна филтрация намалява. Други фактори, които изглежда допринасят за този порочен кръг, са симпатиковата хиперактивност и/или хипотонията на блуждаещия нерв [14].
Има многобройни изследвания, свързващи диализната техника с възпаление. Взаимодействие на циркулиращи моноцити с несъвместими мембрани [15], контакт на циркулиращата кръв с нестерилни диализни разтвори [15], използване на не-свръхчиста вода [16] [17 [18], излишък на транспортираща конвекция и честота и продължителността на диализата [19] [20], допринасят за възпалителния процес. Те обаче не трябва да бъдат основни фактори за инициирането на този възпалителен отговор, тъй като пациентите с ХБН в стадий 5, които все още не са започнали бъбречно заместителна терапия, вече имат много високи нива [21] [22] [23]. Свръххидратацията, много често усложнение при ХБН, е друга причина за провъзпалителното състояние, улесняваща бактериалната транслокация при пациенти с тежък чревен оток [24]. Друга важна причина за възпалението при диализната популация са пациенти с нефункциониращи бъбречни присадки, които не са били подложени на трансплантация след завръщането си на хемодиализа [25].
В общата популация затлъстяването е свързано с повишена възпалителна активност, с тясна връзка между адипоцитокините и провъзпалителните цитокини, както и между мастната и мускулната тъкан. По същия начин както отлагането на мастна тъкан в корема [26], така и коремната мастна тъкан [27] са свързани с увеличаване на системното възпаление при пациенти на диализа, отчасти поради способността на адипоцитите (и макрофагите, които инфилтрират мазнини), отделят интерлевкин (IL) - 6 или туморен фактор на некроза (TNF) -a към системната циркулация [28] [29]. Докато повечето адипоцитокини (като лептин или висфатин) могат да имат провъзпалителни ефекти, адипонектинът е описан като притежаващ противовъзпалителни и сенсибилизиращи инсулина свойства [30] [31] [32] [33] [3. 4]. Като се има предвид въздействието, което загубата на бъбречната функция има върху клирънса на адипокини, патофизиологичните последици от техния дисбаланс при ХБН могат да бъдат по-големи, отколкото при общата популация.