Ревматоиден артрит; II; Лечение без въоръжение
Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
До 75% от пациентите с ревматоиден артрит подобряват симптомите си с консервативно лечение през първата година от заболяването. Около 10% обаче развиват сериозно увреждане въпреки пълното лечение. Болестта се отразява негативно на живота на повечето пациенти с RA.
Почивка и хранене
Абсолютна почивка в леглото за кратък период от време се препоръчва в най-активната и болезнена фаза на заболяването. В по-леки случаи трябва да се предпише относителна почивка. Шините осигуряват местна съвместна почивка. Упражненията за гъвкавост и обхват на ставите трябва да продължат, както се толерират. Обикновена хранителна диета обикновено е достатъчна. В редки случаи пациентите имат екзацербации, свързани с диетата. Псевдонаучните съвети относно диетата и храненето са често срещани и трябва да бъдат обезсърчавани. Въпреки това, добавките от риба и растително масло могат частично да облекчат симптомите, тъй като могат да помогнат за намаляване на производството на простагландин.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) осигуряват значително симптоматично облекчение и може да са подходящи като проста терапия при умерена РА, но изглежда не променят дългосрочния ход на заболяването.
Предлагат се и други противовъзпалителни лекарства за пациенти, които не могат да понасят дозата ацетилсалицилова киселина, необходима за постигане на адекватен ефект, или за тези, при които по-рядкото дозиране е изгодно (Таблица 1). Тези лекарства се използват широко. Обикновено трябва да се дава само едно противовъзпалително средство наведнъж. Дозите на всички гъвкави дозиращи лекарства могат да се увеличават на всеки две седмици, докато отговорът стане максимален или максималната доза бъде достигната. Лекарствата трябва да се поддържат най-малко две до 3 седмици, преди да се считат за неефективни.
Въпреки че често по-малко дразнят стомашно-чревния тракт, отколкото високите дози ацетилсалицилова киселина, тези други НСПВС могат също да причинят стомашни симптоми и стомашно-чревно кървене. Те трябва да се избягват по време на активната фаза на язвена болест. Други възможни нежелани реакции са главоболие, объркване и други симптоми на ЦНС, влошаване на хипертонията, отоци и намалена агрегация на тромбоцитите. Както при аспирина, нивата на чернодробните ензими могат леко да се повишат. Нивата на креатинин могат да се повишат поради инхибиране на бъбречните простагландини и по-рядко може да се развие интерстициален нефрит. Пациентите с уртикария, шум в ушите или астма, причинени от аспирин, могат да имат същите симптоми като тези други НСПВС. Съобщава се за агранулоцитоза.
Метотрексат, който е имуносупресивен агент, все по-често се използва в ранните стадии на заболяването като лекарство от втора линия със способността да променя хода на заболяването
НСПВС действат чрез инхибиране на ензима циклооксигеназа и по този начин синтеза на простагландини. Някои простагландини под контрола на циклооксигеназа 1 (COX1) имат важни ефекти в много части на тялото (те защитават бъбречния кръвоток и стомашната лигавица). Други простагландини се индуцират от възпаление и се произвеждат от COX2. Лекарствата, които селективно или преференциално инхибират COX2 (целекоксиб, рофекоксиб), могат да избегнат много странични ефекти поради инхибиране на COX1.
Бавнодействащи лекарства
Подходящият момент за добавяне на бавнодействащи лекарства към лечението се преразглежда, въпреки че изглежда сигурно, че те трябва да се въведат незабавно при персистиращо заболяване. По принцип, ако болката и възпалението продължават след 2-4 месеца заболяване, въпреки адекватно лечение с ацетилсалицилова киселина или друго НСПВС, трябва да се обмисли добавянето на бавно действащо лекарство или лекарство със способността да променят курса. Болест (злато, хидроксихлорохин, сулфасалазин, пенициламин). Метотрексат, който е имуносупресивен агент, все по-често се използва в ранните стадии на заболяването като лекарство от втора линия със способността да променя хода на заболяването.
Златните соли обикновено се прилагат заедно със салицилати или други НСПВС, ако последните не са достатъчни за облекчаване на болката или потискане на възпалителната активност на ставите. При някои пациенти златото може да доведе до клинична ремисия и да намали образуването на нови костни ерозии. Парентералните препарати включват натриево тиомалатно злато или тиоглюкозно злато (ауротиоглюкоза) интрамускулно на седмични интервали: 10 mg през първата седмица; 25 mg, през втория и 50 mg на седмица след това, докато се приложат общо 1 g или се постигне явно подобрение. Когато се постигне максимално подобрение, дозата постепенно се намалява до 50 mg на всеки 2-4 седмици. Когато златото не се прилага след ремисия, рецидив обикновено настъпва 3-6 месеца по-късно. Подобрението може да се запази няколко години, ако се прилага дългосрочна поддържаща доза.
Съединенията на златото са противопоказани при пациенти със значително чернодробно или бъбречно заболяване или кръвна дискразия. Преди да започнете лечение със злато, трябва да се извърши анализ на урината, ниво на хемоглобин, брой на белите кръвни клетки и формула и брой на тромбоцитите. Тези определяния трябва да се повтарят преди всяка инжекция през първия месец и между всеки две инжекции след това. Наличието на HLA-DR3 или HLA-B8 може да предскаже повишен риск от бъбречни или други странични ефекти поради лечение със злато или пенициламин. Възможните токсични реакции към златото включват сърбеж, дерматит, стоматит, албуминурия със или без нефротичен синдром, агранулоцитоза, тромбоцитопенична пурпура и апластична анемия. По-рядко срещаните странични ефекти са диария, хепатит, пневмонит и невропатия.
Еозинофилията над 5% и сърбежът може да предшества обрив или да показва повишен риск. Дерматитът обикновено е сърбеж и с различна тежест между обикновена екзематозна плака и генерализирана ексфолиация; рядко фатален.
Златото трябва да бъде спряно, когато се появи някое от изброените усложнения. Малките токсични прояви (умерен сърбеж, лек обрив) могат да бъдат елиминирани чрез временно оттегляне на терапията със злато, предпазливо рестартиране около 2 седмици след отзвучаване на симптомите. Ако обаче токсичните симптоми прогресират, златото трябва да се отстрани и да се приложи кортикостероид. За умерен златен дерматит се прилага локален кортикостероид или орален преднизон. По-високи дози може да са необходими за хематологични усложнения. Златен хелатор като димаркапол може да се даде след тежка реакция към златото.