Нефропат; до Диаб; етика
Д-р Серджо А. Хера Санчес, M.B.A. (*),
Д-р Рафаел К. Родригес Сама (**)
(*) Асистент по нефрологична служба, болница Сан Хуан де Диос.
Професор, Университет по медицински науки (UCIMED).
**) Общ асистент-лекар, EBAIS от Колония Пунтаренас, Упала.
РЕЗЮМЕ:
Това е преглед за диабетната нефропатия, включително неговата история, генетика, честота, физиопатология, лечение и трансплантация на бъбреци - панкреас.
Препоръчваме предотвратяване и познаване на това лице за намаляване на честотата и тежестта му.
РЕЗЮМЕ:
Това е преглед на диабетната нефропатия, включително нейната история, генетика, честота, патофизиология, лечение и трансплантация на бъбреци и панкреас.
Препоръчва се профилактика и адекватно познаване на този обект, за да се намали честотата и тежестта му.
ВЪВЕДЕНИЕ:
Инсулинозависимият захарен диабет се развива предимно при деца и млади хора, но може да се появи във всяка възрастова група. Честотата му варира от нива от 30 - 35 на 100 000 жители във Финландия и Сердена, до много ниски нива в източните популации. Диагнозата му е по-честа през зимните месеци и чувствителността му е свързана с HLA на хромозома 6, като е свързана с фактори на околната среда (вируси, храна и климат), както и с имунни процеси, които водят до разрушаване на клетките? (9).
Неинсулинозависимият захарен диабет има по-висока честота, варираща значително в зависимост от населението. Най-високата му честота се наблюдава при индианците Пима и е свързана със затлъстяване и намалено физическо натоварване (9).
Устойчивата хипергликемия води до увреждане на съдовете, а в него до увреждане на бъбреците (16).
Диабетната нефропатия е едно от най-опустошителните бъбречни заболявания (5).
Краен стадий на бъбречно заболяване прогресира с приблизителна честота от 8-9% годишно (20), съобщава се при до 30% от пациентите с диабет (4).
Според последните данни захарният диабет е най-честата причина за хронична бъбречна недостатъчност в Съединените американски щати (34,2%), последвана от високо кръвно налягане (29,4%), гломерулонефрит (14,2%), поликистозна бъбречна болест (3,4%) и тубулоинтерстициален нефрит (3,4%), развиващ се при повече от 45% от пациентите със захарен диабет (20, 49). В Япония той представлява 20,4% от пациентите на хронична диализна терапия през 1995 г., с тенденция към увеличаване и екстраполирането на цифрите ще бъде най-важната причина за хронична бъбречна недостатъчност в началото на века в Япония (23).
Не е установено, че при пациенти в напреднала възраст и пациенти с диабет определена форма на бъбречно заместване превъзхожда друга (20). Годишният доклад на USRDS за 1991 г. (11) показва проценти на преживяемост за диабетици при непрекъсната домашна перитонеална диализа (CAPD) от 65,7%, в сравнение с оцелявания от 69,6% при хемодиализа, това за една година (11).
До 1993 г. диабетиците заемат първо място при пациенти с бъбречна заместителна терапия 34,2%, като е най-старата група, и основни усложнения като сърдечно-съдови заболявания, ретинопатия и гастропареза (20).
Диабетът е основната причина за бъбречна недостатъчност, а също и за слепота, практически всички пациенти с диабет тип I развиват непролиферативна ретинопатия, а 30% развиват макулопатия и неоваскуларизация (12)
За 1993 г. докладът USRDS отразява значително увеличение на пациентите с диабет, подложени на трансплантация на бъбреци (19,2%), особено млади хора, за разлика от диабетици с тежки сърдечни и периферни съдови заболявания, както и по-малък потенциал за рехабилитация. Цифрите за този период обаче показват преживяемост не повече от 2 години при около 50% от пациентите с диабет, поради което се препоръчва CAPD (1). Изчислено е, че една пета от диабетици с „добър“ гликемичен контрол развиват диабетна нефропатия (40).
Споменати са някои предимства на CAPD при диабетици, като поддържане на остатъчна бъбречна функция, по-добър метаболитен контрол, дългосрочен антиатерогенен ефект, дължащ се на интраперионелно инжектиране на инсулин, по-ниска скорост на ултрафилтрация с CAPD по отношение на хемодиализа, по-добър контрол на кръвното налягане, по-лесен достъп и по-добри биохимични параметри. Предполага се и бактерициден ефект на интраперитонеален инсулин (20).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:
Протеинурията е призната за първи път през 18 век и по-късно, 40 години по-късно, Брайт постулира тази форма на бъбречно заболяване като специфична за диабета. През 1830 г. е изяснено от Кимелстел и Уилсън, описвайки класическите лезии на нодуларна гломерулосклероза с протеинурия и хипертония (8).
Микроалбуминурията, началният етап на протеинурия, според класификацията на Могенсен, се определя като скорост на екскреция на албуминурия в урината от 20-200 mg/min, предсказваща развитието на диабетно увреждане на бъбреците, свързано също с други диабетни усложнения. Особено сърдечно-съдови заболявания . Много от тези промени се обясняват с ендотелна дисфункция, хипертония, аномалии на липидния метаболизъм, инсулинова резистентност, тютюнопушене и протеиново гликозилиране (5, 8, 20, 29, 46), протеинурията помага повече за предсказване развитието на нефропатичен диабет при инсулинозависими пациенти, но е полезно и при неинсулинозависими пациенти, но в тази група изглежда по-добре да се предскаже сърдечно-съдов риск (37, 38). Микроалбуминурията е свързана с ендотелна дисфункция, ретинопатия и сърдечно-съдови заболявания, в допълнение към бъбречно увреждане (2, 38).
Споменава се, че гломерулната хиперфилтрация и повишеното гломерулно хидростатично налягане могат да допринесат за диабетната нефропатия, като са включени различни неврохормонални механизми като ренин-ангиотензиновата система и симпатиковата нервна система (17).
Оксидативните явления са известни и при диабетна нефропатия и като цяло при съдови увреждания на диабета (26).
Налице е взаимовръзка на метаболитните и хемодинамичните пътища в бъбречната микроциркулация на диабетиците. Инхибиторите на тези пътища имат по-голямо разбиране за разработването на нови възможности за лечение на диабетна нефропатия (8, 39).
Тъй като диабетът е състояние на хронична хипергликемия, възможно е зависимият от хипергликемия процес да участва в диабетната нефропатия, например чрез генериране на напреднало протеиново гликозилиране, което се натрупва в бъбреците, променя неговата функция. Аминогуанидинът, инхибитор на образуването на протеиново гликозилиране, намалява натрупването на тези протеини в бъбреците и забавя развитието на албуминурия и мезангиална пролиферация (4, 8). Използването на тиазоловото съединение, фенацилтиазолиев бромид, обръща някои от ефектите на гликозилираните протеини и тяхното увреждане на бъбреците (8). От друга страна, пентозидинът е корелиран с тежестта на диабетните усложнения и е установено, че той е в състояние да повиши маркера за активиране на моноцитите, неоптерин, в сравнение с други маркери на имунната функция (49).
Друг глюкозо-зависим път е полиолният път, който е замесен в патогенезата на диабетната нефропатия.Инхибиторите на ензима алдоза редуктаза са използвани при гризачи и хора без ясни резултати, въпреки че пероралният активен инхибитор на? II изоформа на протеин киназата С е разработена и това съединение (LY333531) предотвратява развитието на хиперфилтрация и албуминурия при диабетични плъхове (8).