Мускулните релаксанти са полезни при болки в кръста (AMF 2014) Клиничният въпрос

По време на консултацията с 44-годишен пациент с остра болка в кръста, с механични характеристики, след проучване и изключване на предупредителни признаци (Таблица 1), обмислихме използването на комбинирано лечение на нестероидно противовъзпалително лекарство ( НСПВС) и мускулен релаксант. От това възникват въпросите: има ли допълнителна полза, ако ги комбинираме в лечението? Кои да препоръчаме? Има ли някакъв мускулен релаксант, който предлага някакво предимство пред останалите? Какви доказателства има за тяхната индивидуална употреба или в комбинация с НСПВС?.

ЗНАЦИ ЗА АЛАРМА

ЗАДЕН ПЛАН

ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД

Възраст 50 години

История на рака

Треска и студени тръпки

Нощно изпотяване, загуба на тегло без обяснима причина

Скорошна бактериална инфекция

Постоянна болка въпреки почивка и болкоуспокояващи

Нощна болка

Имуносупресиран пациент

Използване на интравенозни лекарства

Основна травма

Инконтиненция на пикочния мехур/червата

Намален или липсващ тонус на аналния сфинктер

Загуба на перианално и перинеално усещане

Тежък или прогресиращ неврологичен дефект

Значително намаляване на силата

Източник: Corwell BN. Оценка, управление и лечение на болки в гърба на спешното отделение. Emerg Med Clin North Am.2010 ноември; 28 (4): 811-39 9.

Мускулните релаксанти са разнородна група лекарства (Таблица 2), с подобен физиологичен ефект, които се стремят да намалят тонуса на набраздените мускули. Употребата му при лечението на неспецифична болка в кръста е противоречива и няма консенсус относно употребата му, особено поради възможните неблагоприятни ефекти.

Таблица 2. Списък на действието на мускулни релаксанти централизиран комерсиализиран в Испания

Лекарство

Търговско наименование

Каризопродол

Метокарбамол

Тиоколхикозид

Adalgur ® (тиоколхикозид парацетамол)

Баклофен

Тизанидин

Циклобензаприн

Тетразепам (Myolastan ®) е изтеглен от пазара съгласно препоръките на Европейския комитет за оценка на риска за фармакологична бдителност (PRAC), тъй като е свързан с риск от кожни реакции, които понякога могат да бъдат сериозни. Испанската агенция за лекарства и здравни продукти (AEMPS) продължи да спира разрешението на Myolastan ® на 1 юли 2013 г. (http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI- MUH_FV_15-2013-myolastan.htm. Достъп 23.02.14)

Бензодиазепините, като положителни модулатори на GABAA рецепторите, могат да предизвикат различни фармакологични ефекти с несъмнени терапевтични приложения, включително анксиолитични, хипнотични, успокоителни, антиепилептични, анестетични, мускулни релаксиращи и аналгетични ефекти. Основните неблагоприятни ефекти включват седация, атаксия и липса на двигателна координация, отразяващи общо намаляване на тонуса в централната нервна система (ЦНС). Може да се появи и антероградна амнезия и в някои случаи дори парадоксална свръхвъзбудимост. 1

Стратегия за търсене

Ние вярваме, че е необходим бърз отговор на пациента, с възможно най-голяма безопасност и научни доказателства. Извършваме търсенето по време на консултацията в Uptodate, консултирайки се директно с препоръките за лечение: "лечение на болки в кръста".
Впоследствие разширихме консултациите в Cochrane и PubMed.
Дефинираме ключовите думи от: „използване на централно действащи скелетни мускулни релаксанти при остра болка в кръста“, „използване на скелетни мускулни релаксанти при остра болка в кръста“, „Мускулни релаксанти при неспецифична болка в кръста“, „ефикасност на мускулни релаксанти ".
Преглеждаме резюметата на проучванията, открити в Cochrane и PubMed, както и тези, посочени от Uptodate относно употребата на мускулни релаксанти, особено тези, отнасящи се до тяхната употреба при остра болка в кръста.
Като се има предвид, че предложеният сценарий се стреми да отговори на ползата или не от използването на мускулни релаксанти (комбинирано или при монотерапия) в картина на остра болка в кръста с механични характеристики, решихме да отхвърлим резюметата, които се позовават на използването на мускулни релаксанти при лечение на лумбална болка от хирургически, системен, онкологичен произход, фрактура и с подостра или хронична еволюция.

Резултати

Избраните статии са показани в таблица 3 .

Таблица 3. Прегледани статии

Автор и Година на издаване

Вид на обучението

Брой хора

Проучени променливи

Заключения

Uptodate.

Knight CL, et al. Актуализация: декември 2012 г. 2

1. Модификация на активността и почивката

2. Фармакотерапия: нестероидни противовъзпалителни лекарства, небензодиазепинови мускулни релаксанти, опиоиди, глюкокортикоиди

3. Упражнения и други нелекарствени лечения

4. От прегледа се изключват: лумбална болка от онкологичен произход, фрактура, компресия, инфекция, висцерално заболяване или възпалителен спондилит

- Систематичен преглед (65 рандомизирани проучвания през 2008 г. и мета-анализ на 11 проучвания) на НСПВС показва общо симптоматично подобрение в сравнение с плацебо

- Пациентите, които могат да понасят седативните ефекти, могат да се възползват от мускулен релаксант. (Степен на доказателство 2А)

- Комбинирана терапия на мускулен релаксант НСПВС се препоръчва при пациенти с умерена/силна болка, които не се повлияват от монотерапия. (Степен 2С)

- Опиоиди: има малко данни за ефикасността и безопасността на показанието като лечение на остра болка в кръста. Най-новите проучвания насочват употребата му към хронична болка в кръста

- Глюкокортикоиди: използването на системни кортикостероиди не се препоръчва за лечение на остра болка в кръста (със или без ишиас). (Степен 2В)

- Упражнение: не се препоръчва насочване за физическа терапия в рамките на 2-3 седмици след появата на болка в кръста (степен 2С)

- Други нефармакологични лечения: тяга, използването на корсети не осигуряват значителна полза в краткосрочен и дългосрочен план за пациенти с болки в кръста със или без ишиас

Van Tulder MW, Touray T, et al. 2003 (рев. 2008) 3

23 висококачествени проучвания, 24 проучвания, при които се споменава остра болка в кръста, 11 са изследвали употребата на бензодиазепини, 11 - употребата на небензодиазепини, 2 - използването на мускулни релаксанти спрямо плацебо

1. Небензодиазепинови мускулни релаксанти vs. плацебо в контекст:

1.1. Контрол на болката

1.2. Мускулен спазъм

1.3. Ограничение на движението

1.4. Обща ефикасност (субективна оценка на пациента)

1.5. Неблагоприятни ефекти

2. Небензодиазепинови мускулни релаксанти НСПВС срещу. плацебо оценка на НСПВС:

2.1. Контрол на болката

2.2. Обща ефикасност (субективна оценка на пациента)

- Има сериозни доказателства, че мускулните релаксанти са по-ефективни от плацебо при лечението на остра болка в кръста