Медицинската карта е основен документ за медицинския персонал

КОМЕНТАРИ

Медицинската карта: основен документ за медицинския персонал

MsC. Maritza Alcaraz Agüero, 1 Al. Yaimí Napoles Román, 2 Al. Isbel Chaveco Guerra, 2 Al. Máximo Martínez Rondón 2 и Al. Juan Mario Coello Agüero 3

1 Специалист от първа степен по вътрешни болести. Майстор по задоволително дълголетие. Асистент. Преподавателска поликлиника "Armando García Aspurú", Сантяго де Куба, Куба.
2 студенти от трета година по медицина. Проект за поликлиника "Armando García Aspurú", Сантяго де Куба, Куба.
3 Пета година студент по медицина. Факултет по медицински науки № 1, Университет по медицински науки, Сантяго де Куба, Куба.

Извършено е библиографско търсене на клиничната история, оправдано от влошаване, наблюдавано при подготовката на много от тези досиета, което вероятно се дължи на незнанието на техните функции, видове, ползи или щети, произтичащи от непълно съдържание на документа, като се вземат предвид че неговата адекватна подготовка позволява на медицинския персонал да получи подходящи данни за жизнените показатели, посочените тестове, терапевтични схеми, еволюция или друга важна информация за здравословното състояние и качеството на живот на пациентите.

Ключови думи: медицинска история, анамнеза, взаимоотношения лекар/пациент

Извършено е търсене на литература в медицинската карта, оправдано от нарушението, наблюдавано при създаването на много от тези досиета, което вероятно се дължи на незнанието на техните функции, видове, ползи или щети, производни на непълно съдържание на документа, като се има предвид, че тяхната подходяща разработка позволява на медицинския персонал да получи съответните данни за жизнените показатели, предписани тестове, терапевтични схеми, клиничен курс или друга важна информация за здравословното състояние и качеството на живот на пациентите.

Ключови думи: медицинска карта, анамнеза, взаимоотношения лекар/пациент

Клиничната история, определена като набор от документи, получени от взаимоотношенията лекар/пациент, които от втората половина на 20-ти век се превръщат в пряка връзка между потребителите и болницата, в първичната медицинска помощ се нарича история на здравето. 1 В допълнение към клиничните данни, свързани със ситуацията на пациента, неговия еволюционен процес, лечение и възстановяване, този файл не се ограничава до съдържането на просто разказ или изложение на факти, а включва решения, документация, процедури, информация и съгласие на болния лице, основаващо се на принципа на автономия, на признаването и приемането на състоянието на здравето или заболяването, което представят, и на участието им във вземането на решения. 12

За да бъдат споменатите взаимоотношения лекар/пациент напълно успешни, те трябва да се основават на отговорна, лоялна и автентична ангажираност, наред с други аспекти, характеризиращи се с: професионализъм, помощ на пациентите и законност, тъй като правната норма установява, че клиничната история е необходима документ. 1 В някои пространства се поддържа на писмени страници, видеоклипове, снимки, радиографски изследвания или други модалности; в новите болнични институции и здравни центрове, в компютъризирани бази данни, които позволяват бърз и сигурен достъп до тяхното съдържание. 1

Функциите на клиничната история включват: обучение и изследвания, епидемиология, непрекъснато подобряване на качеството на живот, управление и администриране, както и медико-правни елементи, 2 от които се прави извод, че има различни модели за попълване.

Именно влошаването, наблюдавано при подготовката на много от тези досиета, което вероятно се дължи на незнанието на техните функции, видове, ползи или щети, произтичащи от непълно съдържание на документа, мотивира подготовката на тази статия да я социализира с научната общност на тази и други територии, както кубински, така и чужди.

Извършено е библиографско търсене на клиничната история, за да се определят причините за влошаване, наблюдавано при подготовката му, може би поради непознаване на неговите функции, видове, ползи или щети, произтичащи от непълно съдържание на досието, като се вземат предвид че адекватната му подготовка позволява на медицинския персонал да получи подходящи данни за жизнените показатели, посочените тестове, терапевтични схеми, еволюция или друга важна информация за здравословното състояние и качеството на живот на пациентите.

ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА КЛИНИЧНАТА ИСТОРИЯ 1, 3

В медицинската история уменията, знанията и опитът на медицинския персонал често се проверяват и най-стриктно. Съдържаната информация може да бъде получена по различни начини чрез клиничния метод и семиологичната работа, а именно:

Анамнеза: Информация, получена от клиничното интервю, предоставено от самия пациент. От съществено значение е, тъй като позволява да се потърсят всички предшественици на пациента и семейството, рисковите фактори, появата на симптомите, обстоятелствата, при които са се появили, и самолечението за облекчаване на клиничните прояви; Разпитът обаче не приключва, когато пациентът започне да се изследва, а когато е възможно да се диагностицира какво страда. 4
Физически или клиничен преглед.
Допълнителни изследвания или изследвания, проведени или посочени от медицински персонал.
Ценностни преценки: Формулирани от медицинския персонал или извлечени от документи, изготвени от тях в подкрепа на тяхната диагноза и лечение, както и за записване на развитието на болестта.
Предписано лечение.

Психосоциалната история е част от предшествениците, които се разкриват чрез открито, неструктурирано интервю, с възможно най-голяма неприкосновеност на личния живот и афективни взаимоотношения, чиито адекватни условия позволяват да се уточни, на болния: данни за детството, социално-икономически аспекти; взаимовръзки с приятели, семейни или сексуални, гледна точка за това как да се справят с тяхното състояние, подкрепа за семейството или други елементи, представляващи интерес за лекарите. 5, 6

А. Неизбежни особености 3, 7

1. Задължително: Никой болничен или служебен медицински акт не трябва да се извършва без съответния запис в клиничната история (с изключение на някои случаи на крайна спешност и кратко време), тъй като липсата му е непростима.

2. Незаменим: Написването на историята не може да бъде заменено от паметта на лекаря, тъй като е логично той да не може да запомни или да знае всички подробности за всеки пациент.

3. Частен: Той трябва да се характеризира с поверителността на съдържанието му. Въз основа на съвета, продиктуван от предпазливост, разкриването на професионална тайна може да бъде направено:

На болния, в това, което строго го засяга и подхожда.
На роднините на пациента, ако разкриването помага за лечението.
Отговорни за пациента, в случай на непълнолетни или психически неспособни лица.
До съдебните или хигиенните и здравни органи, в случаите, предвидени от закона.
За заинтересованите страни, когато поради непоправими физически дефекти или сериозни инфекциозни, заразни или наследствени заболявания, животът на съпруга или тяхното потомство е застрашен.