Колоноскопия при възпалителни заболявания на червата - Medwave

Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, изнесена на XXXI чилийски конгрес по гастроентерология, проведен във Виса дел Мар от 2 до 4 декември 2004 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по гастроентерология.
Председател на конгреса: д-р Клаудио Наварете.
Изпълнителен секретар: д-р Фернандо Флуксб.
Научно издание: д-р Хуан Карлос Вайц.

Въведение

При пациент с възпалително заболяване на червата (IBD), колоноскопията може да се използва при диференциална диагноза, при наблюдение за карцином, за поставяне на първоначална диагноза и за оценка на аномалии при образни тестове; обаче често е много трудно да се направи диференциална диагноза за вида на възпалителното заболяване на червата.

Колоноскопията е показана, когато е необходимо да се вземе терапевтично решение, тъй като позволява да се установи хистопатологична диагноза и да се определи степента и тежестта на патологията; също и при предоперативната оценка. Не се използва за вземане на хирургично решение; решението дали пациентът се нуждае от интервенция рядко се взема въз основа на ендоскопия.

Диференциална диагноза

Има важни разлики между улцерозен колит и болест на Crohn:

При улцерозен колит ендоскопията корелира с тежестта на заболяването, което не е случаят при болестта на Crohn. Следователно, пациентите с установена болест на Crohn не трябва да бъдат проследявани с колоноскопия.
Що се отнася до диференциацията, почти 90% от случаите могат да бъдат диференцирани с ендоскопия, но трябва да се помни, че макар грануломът да е най-важният признак на диференциация, грануломите често не се откриват при болестта на Crohn.
При улцерозен колит, който е непрекъснат компромис, лезиите се локализират върху абнормна тъкан, докато при болестта на Crohn лезиите обикновено са в нормална тъкан.
При улцерозен колит обикновено се наблюдават спонтанно кървене и стесняване на лумена; От друга страна, при болестта на Crohn най-важната и най-ранната лезия е афтозната язва.

Афтозната язва започва в субмукозата и при разпространението си унищожава гранулома, който е под малката лезия. За да се види най-малкият гранулом, трябва да се вземе биопсия на най-малката язва, която може да се види, тъй като грануломът ще бъде отдолу; след като язвата порасне, грануломът никога няма да бъде открит, защото язвата я унищожава.

Трябва да се прави разлика между лезиите, дължащи се на фосфо-содовия препарат на афтозни язви, причинени от болестта на Crohn; тези от перпарацията могат да имат белезникав център и граница на еритема, но те не са афтозни язви, а се дължат на активирането на лимфоидните фоликули от фосфо-содовия препарат.

Афтозните язви на болестта на Crohn са много малки и могат да бъдат навсякъде, на илеума, в ректума и т.н., тъй като болестта на Crohn може да бъде сегментирана, точно като дивертикулит; този факт, плюс афтозни язви, са най-важните признаци, които идентифицират болестта на Crohn. Малки лимфоидни фоликули рядко се наблюдават само в ректума при пациенти, приготвени с фосфо-сода.

Често е много трудно да се направи разлика между сегментирания дивертикулит с язви и язвените сегменти на болестта на Crohn. Единичен заразен дивертикул в дивертикуларна язва изглежда напълно различно от типичния дивертикуларен колит; често кърви, защото това е гранулационна тъкан.

При извършване на илеоанална анастомоза, пациентът винаги трябва да бъде грундиран, за предпочитане с цитрат, и гастроскоп, използван за изследване и ревертиране на пациента, така че да могат да се видят всички компоненти на илеоаналната анастомоза; често отдолу има малка тъканна граница, съответстваща на остатъчна ректална лигавица, която може да еволюира до карцином или диспластични промени. Поради тази причина, биопсия трябва да се прави по-ниско от областта на анастомозата в случаите на илеоанална анастомоза. Рядко ще има пълно отсъствие на ректална лигавица на аналната граница; Необходимо е да се направи биопсия на това място и тези пациенти се нуждаят от наблюдение, поради възможното присъствие на малката граница на лигавицата на дебелото черво.

Възпалителните полипи нямат потенциал за злокачествено заболяване, така че не е необходимо да се биопсират, но околните области трябва да се биопсират, за да се провери за диспластични промени. Също така не е необходимо да се резецират тези полипи.

Друго заболяване, подобно на болестта на Crohn, е остър исхемичен колит, който също причинява сегментирано възпаление, в раздели. В този случай диференциалната диагноза се основава на анамнеза, тъй като е остро заболяване, без анамнеза за симптоми; анализът на тъканта ще потвърди, че това е исхемичен колит, а не възпалително заболяване на червата.

Ендоскопия при IBD

Има няколко елемента, които трябва да бъдат подчертани в ендоскопията на IBD. Първо, не трябва да се правят опити за ревертиране на ректума в случаите на улцерозен колит, тъй като този сегмент е почти винаги компрометиран и тесен, така че опит за ретроверсия може дори да разкъса ректалната лигавица. Също така, при болестта на Crohn дебелото черво обикновено е много кратко.

По отношение на възможността за разширяване на стеноза при пациент с болест на Crohn, важно е да се помни, че публикуваните трудове за дилатация на стеноза при тези пациенти се отнасят главно до разширяване на анастомозата, а не спонтанна стеноза, вторична за болестта на Crohn; в последния случай трябва да се обърне специално внимание, тъй като пациентът може да бъде пробит много лесно. Процедурата за анастомотична дилатация е много по-безопасна и честотата на перфорациите е много ниска.

Ако пациентът има активна диария, той все още се нуждае от пълна подготовка, въпреки че в този случай трябва да се избягва прекаленото тълкуване на възпалението, тъй като нормалното дебело черво има голям брой възпалителни клетки. Патологът трябва да бъде информиран за случая, за да не се обърка, тъй като при наличие на диария може да се съобщи, че биопсията е в съгласие с IBD, дори когато пациентът не разполага с нея.

При болестта на Crohn язвите могат да бъдат много големи, неправилни, но често имат разпръснати нормални области, давайки типичен калдъръмен модел, с остатъчни плаки от нормална лигавица след големи язви. Ректумът може да е напълно нормален при тези пациенти. При улцерозен колит може да се открие малък цецелен пластир, когато заболяването засяга лявата страна.

При болестта на Crohn най-честите ендоскопски аномалии са язвени лезии от типа на пукнатини и афтозни язви; само 14% от пациентите имат продължаващо заболяване.

Класификацията на ендоскопската тежест може да се направи по различни начини, но е обичайно просто да се класифицира като лека, умерена или тежка. Индекси на болестта на Crohn или индекси на улцерозен колит могат да бъдат използвани, но са по-полезни за изследователски цели. Проблемът е, че един и същ пациент може да представи сериозно заболяване, с големи лезии и псевдомембрани, а в други области, малки лезии, по-малко ронливост и дори области на здрава тъкан. Тоест при един и същ пациент може да бъде открит спектър на заболяването, който варира от тежка до умерена активност, до лека и нормална, което прави много трудно определянето на нивото на тежест ендоскопски.