Хронична бъбречна недостатъчност
Торес Замудио, Сезар *
* Почетен главен професор на Universidad Peruana Cayetano Heredia
Хроничната бъбречна недостатъчност се определя като прогресивна, обикновено необратима загуба на скоростта на гломерулна филтрация, която води до набор от симптоми и признаци, наречени уремия и която в своя терминален стадий е несъвместима с живота (1).
Има множество причини за хронична бъбречна недостатъчност (2). Повече от списък с причините, които го пораждат, е уместно да се подчертае, че основните причини се променят с течение на времето. Преди това гломерулонефритът се смяташе за най-честата причина за бъбречна недостатъчност, но диабетната нефропатия заема първо място, особено в развитите страни (3), последвана от хипертонична нефросклероза и гломерулонефрит е трета. Има причини, които обясняват тези промени, така че захарният диабет се превърна в пандемично заболяване, което продължава да расте (3,4,5). От друга страна, постоянният напредък в адекватното управление на гломерулонефрит предотвратява хронифицирането на заболяването и следователно значението му в генезата на бъбречна недостатъчност намалява (6,7).
Във връзка с механизмите за прогресия на хроничната бъбречна недостатъчност, трябва да се спомене, че след като основната причина е причинила унищожаване на редица нефрони, ще бъдат задействани механизми, които ще се опитат да заменят функцията на унищожените нефрони. Хипертрофия и хиперфилтрация на останалите гломерули, които, ако не бъдат коригирани, в крайна сметка ще ги унищожат постепенно.
Хроничната бъбречна недостатъчност е проблем на общественото здраве в световен мащаб, броят на пациентите се увеличава както в развитите, така и в развиващите се страни (3). В резултат на това необходимостта от прибягване до диализа и/или бъбречна трансплантация се увеличава и следователно цената на грижите прогресивно се увеличава. Друга особеност е, че възрастта на пациентите, които са приети в програмата за хемодиализа, се увеличава. Например в Япония две трети от всички пациенти на диализа са на възраст над 60 години, а половината са на възраст над 65 години (3).
От двата вида диализа най-широко използваната е хемодиализа (HD), достигаща от 80 до 90%. Непрекъснатата амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) се използва в 10-20%, с някои изключения. Така в Хонконг и Нова Зеландия процентът е съответно 80 и 50% (8,9,10). Индивидуални и многоцентрови проучвания, проведени в HD и CAPD, показват, че няма значителни разлики между двете техники по отношение на резултатите (9). При избора на типа диализа обикновено се вземат предвид фактори като съпътстващи заболявания, живот и социални ситуации на всеки пациент и информация от нефрологичната общност за различните техники (9). Други фактори, които трябва да се вземат под внимание, са предпочитанията на пациентите и семейството, способността за извършване на техническата процедура по отношение на безопасността и ефикасността, разходите, анатомичните ограничения като хернии, гръбначни наранявания и физиологичните ограничения като перитонеален транспорт (9,11,12,13).
Както вече споменахме, хемодиализата е най-широко използваната процедура. Адекватна диализа се разглежда, когато процентът на извлечена серумна урея надвишава 70% от стойността на серумната урея в предиализата или когато клирънсът на урея въз основа на кинетичните модели на уреята (Kt/v) е по-голям от 1,2 (14). Напоследък в процеса на експериментиране се извършва ежедневна хемодиализа с отлични резултати: по-добър хематокрит, по-добър контрол на кръвното налягане, хранене, психическо състояние, социална функция, по-малко заболеваемост и следователно по-малка нужда от хоспитализация (15).
Бъбречната трансплантация от самото начало се счита за избрано лечение по различни причини, всички валидни. Дарението може да бъде от жив човек или от труп. Изборът зависи от културни, социално-икономически, правни, религиозни фактори. Все още има големи разлики между страните във вида и честотата на трансплантациите. Тенденцията е към по-висока честота на трансплантациите в страни като Испания. САЩ, Швеция Нова Зеландия (10.11). Честотата е по-ниска в Япония, Германия, Франция, Италия. Трябва обаче да се подчертае, че дори в страните с най-висока честота на трансплантации броят на даренията все още не е достатъчен, за да компенсира ситуацията, генерирана в списъците с чакащи за бъбречна трансплантация (13). В повечето страни бъбречната трансплантация се извършва от трупни донори, в Испания и Франция 100% от трансплантациите са от трупни донори (10).
Друг аспект на хроничната бъбречна недостатъчност, който е важно да се подчертае, е как да се забави прогресирането на бъбречната недостатъчност. Беше посочено, че контролът на кръвното налягане, гликемията при пациенти с диабет и протеиновата диета са от съществено значение за постигането на тази цел (3,16,17,18). От много години е известно, че хипертонията ускорява прогресирането на бъбречните заболявания и от своя страна хипертонията може да се влоши от бъбречно увреждане, като по този начин се образува порочен кръг. Ето защо е от съществено значение правилното контролиране на високото кръвно налягане. Разнообразието от ефективни хипотензивни средства е огромно, но има експериментални и клинични данни, които показват, че употребата на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим или блокери на ангиотензин II има предимства в сравнение с други хипотензивни средства. Употребата на АСЕ-блокери дори се препоръчва дори при нормотензивни пациенти с протеинурично бъбречно заболяване (16,17).