Чести камъни в жлъчните пътища (холедохолитиаза) Причини, симптоми, диагностика, лечение
Експертна медицинска статия.
В повечето случаи обикновените камъни в жлъчните пътища мигрират от жлъчния мехур и се комбинират с калкулозен холецистит. Процесът на миграция зависи от връзката между размера на камъка и клирънса от жлъчния мехур и общите жлъчни пътища. Увеличаването на размера на камъка в общия жлъчен канал причинява запушването на последния и насърчава миграцията на нови камъни от жлъчния мехур.
Вторичните камъни (не се образуват в жлъчния мехур) обикновено се свързват с частично запушване на жлъчния канал при неотстранен камък, травматична стриктура, склерозиращ холангит и вродени аномалии на жлъчката. Отправната точка за образуването на камъни може да бъде инфекция. Камъните са кафяви, могат да бъдат единични или многократни, имат овална форма и са ориентирани по оста на канала. Обикновено се нарушава в комбинацията на черния дроб и панкреаса (по-бързо).
Промени в холедохолитиазата
Нарушаването или преминаването на конкременти през стесненията на зърната може да причини Панкреатит остър или хроника.
Холедохолитиазата може да бъде асимптоматична и може да бъде открита само с помощта на визуализационни методи за холецистектомия, извършени по отношение на хроничен калцифициращ холецистит. В други случаи холедохолитиазата се усложнява от остър холангит с жълтеница, болка и треска. При възрастните хора болестта може да се прояви само чрез психическо и физическо изтощение. Неуспешните камъни в общите жлъчни пътища определят клиничните признаци рано или късно следоперативно или остават „неми“.
Холангит с жълтеница
Класическата клинична картина се характеризира с появата на жълтеница, коремна болка, студени тръпки и треска при възрастни жени със затлъстяване и епигастрална болка в анамнезата, метеоризъм, диспепсия и непоносимост към мазни храни. Холестатичната жълтеница не се развива при всички пациенти, тя може да бъде лека или тежка. Рядко се наблюдава пълно запушване на общия жлъчен канал, което е свързано с колебания в нивото на жлъчните пигменти в изпражненията.
Около 75% от пациентите се оплакват от болка в горния десен квадрант на корема или епигастриума, която има силен спазмичен характер с леки интервали и изисква използването на аналгетици. В някои случаи се наблюдава постоянна интензивна интензивна болка. Болката излъчва към гърба и дясната лопатка, придружена от повръщане. Епигастриалната област при палпация е болезнена. Една трета от пациентите изпитват висока температура понякога с втрисане. Урината е тъмен, цветът му зависи от степента на запушване на общия жлъчен канал.
В жлъчни култури там повишаване на смесената чревна микрофлора, главно Ешерихия коли .
Активността на алкалната фосфатаза, GGTP и нивото на конюгирания билирубин в серума се увеличават, което е характерно за холестазата. При остра обтурация може да се наблюдава значително краткосрочно повишаване на активността на трансаминазите.
Каменната обтурация на главния панкреатичен канал води до бързо повишаване на активността на амилазата, понякога при наличие на клинични симптоми на панкреатит.
Хематологични промени Броят на полиморфноядрените левкоцити се увеличава с тежестта и тежестта на холангита.
Кръвните култури са те се повтарят през целия период на треска. Необходимо е да се определи чувствителността на откритите микроорганизми към антибиотици. Въпреки разпространението на чревната микрофлора ( Ешерихия коли , анаеробни стрептококи), трябва да се търсят други необичайни щамове ( Псевдомонада .). Когато извършвате ERCPH, трябва да вземете жлъчка за сеитба.
В Рентгенови лъчи на на проучване на коремна кухина, можете да видите камъни в жлъчката или камъни в жлъчния канал, които са разположени по-медиално и отзад от проекцията на жлъчния мехур.
Ултразвукът може да разкрие разширени интрахепатални жлъчни пътища, въпреки че те често не са увеличени. Камъните в крайния участък на общия жлъчен канал често могат да бъдат открити с ултразвук.
Наличието на камъни се потвърждава от холангиография (за предпочитане ендоскопска).
Диагнозата обикновено е лесна, ако жълтеница е предшествана от чернодробни колики и треска. Въпреки това, често се откриват клинични варианти с неясна диспепсия, но без болка в жлъчния мехур, треска, промени в белите кръвни клетки или жълтеница (понякога сърбеж), но без болка. В тези случаи диференциалната диагноза се прави с други форми на холестаза (включително холестаза, дължаща се на тумора) и остър вирусен хепатит. При запушване на туморни жлъчни пътища жлъчната инфекция и холангитът се среща рядко и обикновено се развива след ендоскопска холангиография или стентиране.
Неуспешни камъни в общия жлъчен канал
Приблизително 5% до 10% от пациентите с холецистектомия с ревизия на общия жлъчен канал не могат да отстранят всички камъни. Най-често интрахепаталните камъни в жлъчните пътища остават неоткрити по време на операцията. Болката, която се появява при затягане на Т-образния дренаж, предполага наличието на камъни в жлъчните пътища, които приличат на холангиограми като дефекти на пълненето. В следоперативния период могат да се развият сепсис и холангит, но в повечето случаи неразвити камъни в жлъчката не се появяват в продължение на много години.
Терапевтичната тактика зависи от клиничната картина, възрастта и общото състояние на пациента, оборудването на лечебното заведение и наличието на квалифициран персонал. Целта на антибиотиците е да се съсредоточат повече върху лечението и предотвратяването на септицемия, отколкото върху стерилизирането на жлъчката, а при неповлияване на запушването на общия жлъчен канал е възможно да се постигне само временен ефект. Необходимо е да се източи общия жлъчен канал, да се коригират vodnoelektrolitnye нарушения, при наличие на жълтеница интрамускулно приложение на витамин К.
Остър гноен обтурационен холангит
Клиничните прояви на този синдром са треска, жълтеница, болка, объркване и артериална хипотония (пентада на Рейнолд). По-късно се развива бъбречна недостатъчност и като последица от DIC синдром - тромбоцитопения. Състоянието изисква спешна медицинска намеса.
Лабораторни изследвания те включват кръвни култури, определяне на броя на левкоцитите и тромбоцитите, протромбиновото време и бъбречната функция. Когато ултразвукът разкрие разширяването на жлъчните пътища, той може да съдържа камъни. Дори при отрицателни ултразвукови резултати, ендоскопска холангиография se трябва да се извършва, ако симптомите показват патология на жлъчните пътища.