Бременност, усложнена от венозна тромбоза - Статии - IntraMed

Клинична винетка

Клиничен проблем

Венозната тромбоемболия (ВТЕ) е една от водещите причини за майчината заболеваемост и смъртност в развития свят. Рискът от тези последици може да бъде избегнат или намален с оптимално лечение и профилактика. В сравнение с дълбоката венозна тромбоза (DVT) при небременни хора, DVT при бременни жени се появява по-често в левия крак (85% срещу 55% в левия крак на небременните хора), като често е проксимален (72% в илиофеморалните вени vs. 9% в илиофеморални вени, при небременни хора), с повишен риск от емболични усложнения и посттромботичен синдром.

Въпреки че абсолютната честота на VT при бременност е ниска (1 или 2 случая/1000 бременности), този риск е приблизително 5 пъти по-висок от риска при небременни жени. Тези рискове отразяват венозния застой и прокоагулантните промени, които се случват при коагулация и фибринолиза, считани за част от физиологичната подготовка за хемостатичното изискване за доставка. Тромботичните събития се случват през цялата бременност, като повече от половината се случват преди 20 гестационна бременност. Рискът се увеличава повече в пуерпериума, вероятно поради ендотелно увреждане на тазовите съдове, получено по време на раждането.

Последните данни показват, че повишен относителен риск продължава до 12-та седмица след раждането (но абсолютният риск е нисък). Приблизително 80% от тромбоемболичните събития се появяват в рамките на 3 седмици след раждането.

Един от най-важните рискови фактори за VT е предишната VT, свързана с бременността (риск от рецидив: 6-9% при следваща бременност), но многобройни рискови фактори често съществуват при жени, при които те изпитват VTE по време на бременност.

Признатите рискови фактори по време на бременност включват хиперемеза (поради дехидратация и обездвижване), висок ИТМ, обездвижване и тромбофилия (включително наличието на хомозиготен фактор V Leiden). Следродилните фактори, свързани с повишен риск от VT, включват цезарово сечение, особено ако е било извършено спешно по време на раждането или е било свързано с други фактори като следродилен кръвоизлив, прееклампсия с ограничение на растежа на плода, тромбофилия и следродилна инфекция.

Ключови клинични точки
Венозна тромбоза по време на бременност

• Рискът от DVT се увеличава по време на бременност и дори повече в следродилния период.

• Гестационният DVT, в сравнение с DVT при небременни жени, обикновено се появява в левия крак и е по-често проксимален, с повишен риск от емболични усложнения.

• Компресионният дуплекс ултразвук е показан в случаи на съмнение за ДВТ. Ако за оценка на белодробна емболия е необходимо белодробно изобразяване, първоначалният тест обикновено е вентилационно-перфузионно сканиране на белите дробове.

• За лечение на VTE по време на бременност, нискомолекулните хепарини обикновено се предпочитат пред нефракционирания хепарин, предвид техния по-добър профил на безопасност. Обикновено той продължава минимум 3 месеца и до 6 седмици след раждането.

Стратегии и доказателства

Има ограничени данни от рандомизирани проучвания с бременни жени, чиято цел е да насочи профилактиката, диагностиката и лечението на VT по време на бременност. Доказателствата, насочващи вземането на решения, идват в голяма степен от небременни проучвания и наблюдателни проучвания.

Диагноза

Диагнозата клинична от телевизия е ненадеждна по време на бременност. Предполагаемите признаци и симптоми, като подуване на краката и диспнея, могат да бъдат трудни за разграничаване от физиологичните промени в бременността. Разширяването на проксималната VT в тазовите вени или венозното разширяване на колатералната циркулация може да причини болка в долната част на корема, но този симптом е и неспецифичен. За да се мисли за такава диагноза се изисква висока степен на подозрение. Въпреки че са потвърдени по-малко от 10% от клинично подозираните тромбоемболични събития, обективните тестове трябва да се извършват бързо, за да се сведе до минимум рискът от белодробна емболия.

Подозрението за DVT се оценява най-добре от компресивен дуплекс ултразвук, включително изследване на илиофеморалната област. Проспективно проучване само на компресионния ултразвук, включващо 226 бременни жени и жени след раждането, стигна до заключението, че този тест може точно да изключи ДВТ. Сред жените с отрицателни резултати от теста само 1,1% са имали потвърдено събитие при проследяване.

В проспективно кохортно проучване на повече от 200 бременни жени със съмнение за DVT, серийният компресивен дуплекс ултразвук има отрицателна прогнозна стойност от 99,5%. При жени с високо клинично подозрение за DVT и отрицателен ултразвук е препоръчително да се повтори теста след 3 до 7 дни . Авторите считат за безопасно да отложат началото на антикоагулацията, докато получат резултатите от новия ултразвук.

В случаите, при които има подозрение за Iliocaval VT и ултразвукът не може да открие тромб, ще бъде показано ЯМР или конвенционална венография. На практика обаче по-голямата част от пациентите с iliocaval VT имат обширен тромб, който може да бъде диагностициран чрез ултразвук. В повечето случаи на белодробна емболия рентгенографията на гръдния кош е нормална, но може да показва белодробни признаци на други алтернативни диагнози или неспецифични характеристики на белодробната емболия, като ателектаза или регионална олигохемия.

The електрокардиограма Той може да покаже тахикардия и неспецифични промени в дяснокамерното налягане, което предполага белодробна емболия или други алтернативни диагнози като миокардна исхемия. Може да има намаляване на артериалното парциално налягане на кислород или насищане с кислород, но това не е често. В проучване, което включва бременни жени и жени след раждането с белодробна емболия, е установено, че по-малко от 3% имат насищане с кислород

Лечение

The антикоагулация по време на бременност обикновено включва използването на хепарин нефракциониран или нискомолекулен хепарин, който не преминава през плацентата или достига до кърмата. За разлика от тях, антагонистите на витамин К като варфарин така е противопоказан по време на бременност, тъй като те преминават през плацентата и употребата им е свързана с ембриопатия, аномалии на централната нервна система, загуба на бременност и антикоагулация на плода с възможно кървене. Тъй като обаче варфаринът достига много малко в кърмата, той може да се използва при жени, които кърмят по време на следродилния период.