2006 Хранителни разстройства и лечение на заместители на хормони - Medwave
Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на V конгрес по акушерство, детска гинекология и юношество, проведен в Сантяго между 31 август и 2 септември 2006 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по акушерство, Детска гинекология и юношество. Председател: Дра Памела Оярзън.
В тази презентация ще бъде направен опит да се отговори на въпроса дали хормонозаместителната терапия (ХЗТ) може да възстанови костната минерална плътност (КМП) при пациенти с аменорея поради хранително разстройство. За това, първото нещо е да запомните, че сред определящите фактори за загуба на кост при хранителни разстройства са ендокринните, хранителните, конститутивните и поведенческите фактори.
Сред ендокринните фактори може би най-важен е хипоестрогенизмът, но при тези хора има и: хиперкортизолизъм; ниско производство на андрогени; ниски нива на IGF-1, при наличие на нормално-високи нива на растежен хормон; ниско производство на инсулин и ниски нива на лептин. Хипоестрогенизмът при тези пациенти може да бъде тежък, с много значително намаляване на производството на фоликуларен естроген; намалена екстра-яйчникова конверсия на андроген от делта 4 андростендион, поради намалената мастна маса; намаляване на производството на тестостерон в теста чрез намаляване на субстрата за ароматизиране; и увеличаване на хидроксилираните метаболити на 2OH (катехол-естрогени), с последващо инхибиране на Gn-RH. Освен това при вегетарианските жени модификацията на чревната флора води до прекъсване на ентерохепаталната циркулация, с увеличаване на конюгираните естрогени в изпражненията и намаляване на реабсорбцията на свободни естрогени.
Остеопенията при пациенти с анорексия съответства на ниско състояние обръщане, с повишена костна резорбция без съпътстващо увеличаване на костната формация. От една страна, дефицитът на естроген увеличава костната реабсорбция, което намалява костната минерална плътност; и от друга страна, образуването на кост се намалява от недохранване, което се превръща в намаляване на размера на костите.
Има много опит за ХЗТ с естрогени и неговото въздействие върху костите, но това идва главно от проучвания, проведени при жени в постменопузален период. Известно е, че остеобластите и остеокластите имат рецептори за естрогени и това обръщане костите се увеличават, когато нивата на естроген намаляват; Те, от друга страна, антагонизират ефекта на провъзпалителните цитокини, които ускоряват костната резорбция; те също имат системни ефекти, като например намаляване на секрецията на паращитовидния хормон, който променя нивата на калций. Другият проблем е видът и дозата на естрогените, които са били използвани в тези проучвания. Фигури 1 и 2 показват резултати от проучвания, проведени в постменопауза, в които е показано, че различните видове и дози естрогени предизвикват различни реакции на костта, по отношение на повишена КМП.
Фигура 1. Профилактика на остеопороза. Процент на неотговорилите (субекти, загубили повече от 2% от костната минерална плътност в лумбалната част на гръбначния стълб) според вида на лечението (McClung et al., ASBMR, Сан Франциско, 1998)
Фигура 2. Ниските дози микронизиран 17 бета-естрадиол + калций предотвратяват загубата на костна маса при жени в менопауза. * р по-малко от 0,001 спрямо плацебо (Ettinger B, et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 479-488)
Най-важната работа е тази на Klibanski, която е публикувана през 1995 г. и съответства на проспективно, контролирано проучване, проведено при 19 жени с анорексия, които са получили ХЗТ с естрогени и прогестин, под формата на Премарин (конюгирани еднокопитни естрогени) 0,625 mg дневно, плюс Провера (медроксипрогестерон ацетат) 5 mg, със схема, идентична на тази, използвана при жени в менопауза. Няма значителна промяна в КМП в третираната група в сравнение с контролната група; увеличение на КМП е документирано при 40% от пациентите, но само при онези жени, чието първоначално телесно тегло е било под 70% от нормалното им тегло (Klibanski A. et al. Ефектите от прилагането на естроген върху трабекуларната костна загуба при млади жени с анорексия нервна. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 898-904).
Впоследствие тази констатация е потвърдена от Katzman et al през 2001 г., който също установява, че ХЗТ има благоприятен ефект върху КМП в подгрупата на пациенти с много ниско телесно тегло с анорексия (Katzman DK: В опозиция на HRT. Списание за детска юношеска гинекология. Февруари 2001: 14: 39-41); Въпреки това, във важната работа на Muсoz, публикувана през 2002 г., не са открити съществени разлики в КМП при 38 пациенти с анорексия, лекувани след частично възстановяване на телесното им тегло, с 50 ug етинил естрадиол и 0,5 mg норгестрел, т.е. при сравнително високи дози, за период от една година (Фигура 3).