Усложнение на хипокалциемия; n в хирургията; ендокринен метаб; лица
Четириъгълник. Cir. 2012; 26: 21-26
DOI: 10.4206/quad.cir.2012.v26n1-03
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Хипокалциемия: усложнение при ендокринно-метаболитна хирургия. (Между другото)
Хипокалциемия: усложнение при хирургична ендокринна-метаболитна. Цел на делото
Хорхе Лавандерос F 1, Фелипе Имиго G 1, Хуан Антонио Перес P 2
1 Резидент по хирургия, Медицински факултет. Austral University of Chile.
2 Екип по онкологична хирургия, Катедра по хирургия. Базова болница Валдивия.
Хипокалциемията е често срещано метаболитно усложнение при тотална тиреоидектомия и стомашен байпас. Механизмът, който го причинява, е различен и при двете клинични единици. Честотата на това усложнение е променлива, клиничното представяне е неспецифично и фармакологичното управление не е стандартизирано. Представяме клиничния случай на 40-годишен пациент, претърпял и двете операции с развитие на следоперативна симптоматична хипокалциемия.
(Ключови думи: обща тиреоидектомия, стомашен байпас, хипокалциемия, витамин D, паратиреоиден хормон).
Хипокалциемията е често срещано метаболитно усложнение при тотална тиреоидектомия и стомашен байпас. Механизмът, който го причинява, е различен и при двете клинични единици. Честотата на това усложнение е променлива, клиничното представяне е неспецифично и фармакологичното управление не е стандартизирано. Доклад за случай на пациент на 40 години, на който са извършени и двете операции с развитието на следоперативна симптоматична хипокалциемия.
(Ключови думи: обща тиреоидектомия, стомашен байпас, хипокалциемия, витамин D, паратормон).
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
ВЪВЕДЕНИЕ
Хипокалциемията е едно от най-честите усложнения на тоталната тиреоидектомия, с честота между 5% и 45%. Този широк марж е даден основно, тъй като много от публикациите не уточняват дали се занимават с клинична лабораторна хипокалциемия или и двете. Хипокалциемията обикновено е преходна, т.е. възстановява се преди 6 месеца, с нисък процент на постоянен характер след изтичане на гореспоменатия период. Забелязано е, че критичното време ще бъде първите 2 месеца, което ще определи дали пациентът ще страда от постоянна хипокалциемия. Постоянните случаи на хипокалциемия, които също са симптоматични, водят до намаляване на качеството на живот на пациентите; много пъти с продължителен престой в болница, в допълнение към необходимостта от прием на калций за цял живот. Клиничната картина е доста разнообразна, варираща от парестезия в леки случаи до припадъци и тетания при най-тежките 1 .
Затлъстяването, от своя страна, е най-честото метаболитно заболяване в Западния свят, което се разглежда в много страни, включително нашата, като проблем на общественото здраве. Това доведе до увеличаване на ефективността на бариатричните операции в резултат на прякото търсене на тези пациенти за споменатата операция, както и осведомеността на медицинския клас за това заболяване. Въпреки че тези пациенти трябва да бъдат управлявани от мултидисциплинарни медицински екипи, основата на тяхното лечение е хирургическа; тъй като е установено, че отговорът на медицинското управление на тази група пациенти не надвишава 5%. Бариатричната хирургия е широко класифицирана като тази от рестриктивен тип, чиято цел е да се постигне ранно насищане за сметка на намален размер на стомашната камера, тези от малабсорбционен тип, които чрез промяна на чревната анатомия се стремят да намалят абсорбционна повърхност на хранителни вещества; и накрая тези от смесения тип, които имат характеристики и на двата вида хирургия 2 .
Недостигът на витамин D е едно от най-честите усложнения на малабсорбтивните операции, което води до развитие на компенсаторен вторичен хиперпаратиреоидизъм 3 .
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Сред рисковите фактори, свързани с хипокалциемия поради хипопаратиреоидизъм след тиреоидектомия, се открояват следните:
Паращитовидните жлези се различават значително по своя размер, форма, брой и местоположение. Обикновено има 4 (2 горни и 2 долни), с размер, който колебае между 4 до 6 mm, с приблизително тегло от 30 до 40 mg, с жълто-червеникав или жълто-кафяв цвят, кръгли или елипсовидни и чието местоположение е във връзка с ATI и рецидивиращия ларингеален нерв 5 .
ФИЗИОЛОГИЯ НА КАЛЦИЯ
При здрав възрастен индивид приемът и екскрецията на калций са в баланс. При деца, юноши и бременни жени балансът е положителен, докато при възрастните хора е отрицателен, тъй като при тях приемът е по-нисък и механизмите на тубулна реабсорбция на бъбречно ниво обикновено са намалени поради физиологичното влошаване на бъбречната функция.
Дневният прием на калций е приблизително 1 g на ден, от които 30% се абсорбират на чревно ниво, главно в дванадесетопръстника и проксималната йеюнум и дори е описана минимална абсорбция на нивото на дебелото черво. Има 2 механизма, които се намесват в процеса на усвояване; един чрез пасивна или трансцелуларна дифузия (медиирана от витамин D) и втори механизъм чрез активен или парацелуларен транспорт. Екскрецията е бъбречна и фекална; и приблизителното елиминиране е съответно 100 и 600 mg дневно.
Калцият се намира в кръвната плазма като йонен калций или свободен калций (47%), като калций, свързан с плазмените протеини, главно албумин (45%), и като цитрат и фосфат (3%). Първата форма е най-важна, тъй като тя отчита биологично активната фракция на този катион. Тесната връзка албумин-калций е от първостепенно значение, тъй като намаляването на 1g плазмен албумин се придружава от намаляване с 0,8 mg/dl калций; всъщност хипоалбуминемията съответства на най-честата причина за хипокалциемия при амбулаторни пациенти. Важно е да се отбележи, че тези пациенти са безсимптомни, тъй като тяхната йонна фракция на калций е в нормални граници. При тази група пациенти има формула за корекция на плазмения калций; тази корекция не трябва да се прилага при пациенти без коморбидност (Фигура 1) 6 .
ФИЗИОЛОГИЯ НА ВИТАМИН D
Това е мастноразтворим витамин, който улеснява усвояването на калция на чревно ниво. Основният му източник на изхвърляне е ендогенен, който от своя предшественик 7-дехидрохолестерол и действието на UVB лъчението определя епидермалния синтез на витамин D3. Диетичният прием е по-малко важен и се предлага в растителни източници, които осигуряват витамин D2 (ергокалциферол) и животински източници, които осигуряват витамин D3 (холекалциферол). Както всички мастноразтворими витамини, той се нуждае от жлъчни соли за усвояване на чревно ниво (пасивни). Витамин D3 не е активен, за това са необходими 2 хидроксилирания, първото на чернодробно ниво (25-хидроксихолекалциферол) и второто на бъбречно ниво (125-дихидроксихолекалциферол), като първото е най-разпространената форма на плазменото ниво и втората физиологично активна форма. В допълнение към ролята си в абсорбцията на калций в червата, той участва в процеси като имунния отговор, клетъчната пролиферация и диференциация, както и мускулната подвижност и баланс.