Управление на дисплазия при възпалителни заболявания на червата - Medwave
Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, изнесена на XXXI чилийски конгрес по гастроентерология, проведен във Виса дел Мар от 2 до 4 декември 2004 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по гастроентерология.
Председател на конгреса: д-р Клаудио Наварете.
Изпълнителен секретар: д-р Фернандо Флуксб.
Научно издание: д-р Хуан Карлос Вайц.
Въведение
Целта на тази конференция е да представи най-новите идеи за лечение на дисплазия при възпалителни заболявания на червата, извлечени от заключенията на Международния симпозиум по тази тема, проведен в Ню Йорк в средата на ноември 2004 г.
Злокачествените тумори са най-страшното усложнение на възпалителните заболявания на червата. При улцерозен колит рисковите фактори са броят години на заболяването и степента на чревно засягане; колкото по-голяма е степента, толкова по-голям е рискът от карцином. При болестта на Crohn рисковите фактори са едни и същи, като се добавя участието на поне една трета от дебелото черво, т.е. при улцерозен колит трябва да бъде ангажирана голяма част от дебелото черво, докато при възпалително заболяване на червата от тип Crohn трябва да бъдат засегнати поне една трета от дебелото черво.
Рискът от рак е сравнително нисък в сравнение с всички случаи на колоректален рак, около 1%, но при улцерозен колит е изключително важен, тъй като причинява една шеста от всички смъртни случаи и кумулативната честота е 0,5 до 1% годишно след осем години боледуване; Поради тази причина се счита, че рискът от рак започва след осем години еволюция и се увеличава по-късно.
Управление на дисплазия
Един от проблемите с този проблем е, че лекарите не се справят правилно с дисплазия при възпалителни заболявания на червата. Повечето лекари, дори гастроентеролози, не разбират, че дисплазията е недвусмислена неопластична промяна, тоест не е рак, но е неопластична промяна при възпалително заболяване на червата.
Дисплазията винаги присъства в аденомите, които се определят като диспластични; Освен възпалително чревно заболяване, резецираните аденоми при пациенти без възпалително чревно заболяване винаги имат дисплазия. Смята се, че е налице прогресия от ниска до висока степен, но не всички диспластични лезии прогресират.
В Англия въпросник, изпратен до група практикуващи гастроентеролози, установи, че 4% от тях са препоръчали колектомия за нискостепенна дисплазия, половината - колектомия за високостепенна дисплазия и 16% не осъзнават важността на свързаната с него лезия с дисплазия и те мислеха, че това е просто дезорганизирана и несъответстваща хистология.
На следните въпроси отговорите бяха следните:
- Кога започва наблюдението? Отговорите варираха от 1 до 15 години.
- Колко често е необходимо да се правят биопсии и ендоскопии? Отговорът беше, на всеки пет години или пред появата на нови симптоми.
- Колко биопсии трябва да се вземат? Повечето взеха общо шест до десет биопсии и много взеха биопсии на псевдополипи. Половината от анкетираните са взели шест до десет биопсии, само няколко са взели повече от 20.
- Как трябва да се извършва наблюдение? Някои проучвания показват, че ако се вземат 33 биопсии, се установява дисплазия, ако има такава, с 90% точност; ако се вземат повече биопсии, точността е 95%.
- Препоръчваме биопсиите да се поставят в отделни бутилки.
- По отношение на интервалите за наблюдение, в случай на улцерозен колит с продължителност над осем години, независимо от степента на активност или възрастта на пациента, критериите са следните: ако това се прави на осем години и на девет години от еволюция се правят две биопсии подред и ако няма дисплазия може да се прави на всеки две години.
- Не вземайте биопсии на възпалителни полипи.
В страшния случай на лезията или масата, свързани с дисплазия Дисплазия, свързана с поражение или маса или DALM), идеята за правилното управление се е променила коренно. Преди се казваше, че ако пациентът има лезия или маса, свързана с дисплазия, той се нуждае от операция, но същото вече не се мисли. Ако прегледате оригиналната работа на Blackstone, Чикаго, групата казва, че лезиите не могат да бъдат резецирани чрез колоноскопия, тъй като те са подобни на нерезектабилни аденоми; Днес смятаме, че аденоматозните лезии могат да бъдат резецирани, стига да се направят добри биопсии от тях.
Възможно е да има плоски дисплазии или полипи вътре или извън болния сегмент на дебелото черво; Може да има DALM лезия, която е аденоматозна лезия, която може да бъде резецирана ендоскопски или малки полипи или аденоматозни полипи при колит. Най-тревожните лезии са тези, които не могат да бъдат резецирани ендоскопски.
В обобщение, разумен подход, както при улцерозен колит, така и при болестта на Crohn, е да се започне наблюдение с биопсии през осем и девет години от заболяването и ако е отрицателно, да се продължи на всеки две години.
Значението на диспластичните лезии зависи от външния им вид, лекотата на резекция и дали те могат да бъдат напълно резецирани. Освен това е от съществено значение да се вземат биопсии на околната тъкан, за да се оцени дали има това, което се нарича "дефект на полето", т.е. диспластична област около аденоматозна лезия, която е резецирана; ако има остатъчна дисплазия в околната лигавица, това е лош знак и обикновено е индикация за операция.
Дисплазия и рак
Когато се установи дисплазия, колоректалният рак може вече да е налице. Ако се оценяват пациенти с високостепенна дисплазия, лекувани с операция, в 42% от случаите има съпътстващ рак, както и в 27% от оперираните нискостепенни дисплазии. Въпреки това, няколко проучвания, проведени в Скандинавия, показват, че честотата на рака е много по-ниска от тази, установена в Обединеното кралство или САЩ.