Сърдечна аускултация
Практика на сърдечна аускултация
Сърдечната аускултация е важна част от прегледа на педиатричния пациент, тъй като именно на тази възраст се диагностицират повечето вродени сърдечно-съдови заболявания. Практиката му изисква специфично обучение и трябва да се извършва редовно.
Произходът му датира от началото на 19-ти век, когато д-р Рене Лаенк разработва първите стетоскопи. Впоследствие Йозеф Шкода, чешки лекар, за първи път описва сърдечни звуци и шумове, като определя тяхното местоположение и признаците, които позволяват диагностицирането на различни сърдечни патологии (1) .
Правилната сърдечна аускултация трябва да се прави при възможно най-благоприятните условия, като пациентът е спокоен и в покой. Стетоскопът трябва да отговаря на размера на детето и да бъде в добро състояние за употреба.
Трябва да го правим систематично, като слушаме всеки от шумовете и ги свързваме с различните фази на сърдечния цикъл, поставяйки фонендоскопа във всеки от фокусите, използвайки както мембраната за откриване на високочестотни шумове, така и камбаната, за да нискочестотните. Също така е важно да се оценят промените в тези шумове, когато се променя стойката на пациента, преминавайки от декубитус в седнало и изправено положение (2,3) .
Трябва да се помни, че това не е изолиран преглед, а по-скоро допълващ общия преглед на пациента, палпация на импулсите на различни нива, инспекция и палпация на гръдния кош, белодробна аускултация и изследване на корема на детето.
Сърдечният цикъл
За да разберем какво чуваме и ако това е нормално или патологично, е важно да знаем различните фази на сърдечния цикъл и събитията, които се случват в тях. За напомняне ще направим кратък преглед на тези фази (2,4) (фиг. 1).
Фигура 1. Сърдечен цикъл.
Сърдечният цикъл започва със систола: в началото на това има кратък период, известен като изоволумна контракция, през който интравентрикуларното налягане се повишава бързо, докато надвиши артериалното налягане, което води до отваряне на полулунните клапи и иницииране на фазово камерно изхвърляне При това кръвта се изхвърля в аортата и белодробната артерия. В края на тази фаза полулунните клапани се затварят и започва първата фаза на диастола, известна като изоволумна релаксация, която завършва с отварянето на атриовентрикуларните клапани, произвеждайки камерно пълнене. Това има две фази: първоначална, на пасивно пълнене, и друга, вече в края на диастолата, на активно пълнене поради предсърдно свиване.
Сърдечни звуци (фиг. 2)
Фигура 2. Сърдечни звуци.
• Първи сърдечен звук (R1): Произвежда се чрез затваряне на атриовентрикуларните клапи (митрална и трикуспидална) в началото на изоволумичната вентрикуларна контракция, когато налягането на вентрикулите се повишава над това на предсърдията и принуждава затварянето на тези клапи. Въпреки че митралното затваряне е по-рано от това на трикуспидалния, обикновено се възприема като единичен звук, въпреки че можем да чуем леко разделяне при ниски сърдечни честоти.
Най-добре се чува в митралната и трикуспидалната зони. Интензивността му се увеличава в ситуации на абсолютно или относително затруднено протичане през атриовентрикуларните отвори, като например трикуспидална или митрална стеноза, шунтове отляво надясно или хиперкинетични циркулаторни състояния.
• Втори сърдечен звук (R2): Произвежда се чрез затваряне на полулунния, аортния и белодробния клапан в края на вентрикуларното изтласкване, когато налягането във вентрикулите падне под артериалното налягане. Обикновено се наблюдават два компонента: по-ранен и по-интензивен, съответстващ на затваряне на аортата, и втори, по-слаб, съответстващ на белодробно затваряне. Най-добре се чува в лявата граница на гръдната кост и белодробния фокус, където е лесно да се разграничи физиологичното разгъване поради двата му компонента, който е променлив и се променя по време на дихателния цикъл, отделяйки се в края на вдишването и приближавайки се по време на издишване.
Фиксираното удвояване на втория тон, тоест немодификацията на удвояването на втория тон в различните фази на дишането, е характерно за междупредметна комуникация. Вторият единичен тон се появява при сърдечни заболявания с атрезия или амортизирано затваряне на един от двата полулунни клапана (белодробна атрезия, тетралогия на Fallot, truncus arteriosus, стеноза или аортна атрезия). Акцентуацията на втория тон е характерна за хипертонията, както белодробна, така и системна.
Следователно периодът между R1 и R2 е систола и е по-кратък от времето между R2 и следващия R1, който е диастола. Тази разлика става по-малко очевидна при висок сърдечен ритъм. В случай, че е трудно да се разграничат, може да е полезно едновременно да се палпира централен артериален пулс (каротиден, аксиларен, феморален). R1 възниква едновременно с започване на повишаването на импулса.
• Трети сърдечен звук (R3): възниква веднага след R2, по време на бързо камерно пълнене. Може да се чуе при здрави деца и млади възрастни. Също така при пациенти с разширени вентрикули и ситуации, при които бързото камерно пълнене се увеличава, като: големи шунтове, застойна сърдечна недостатъчност, трикуспидална недостатъчност или кардиомиопатии. Най-добре се чува на върха или долната лява стернална граница със камбаната.
• Четвърти сърдечен звук (R4): тя се появява в вентрикуларна диастола, точно преди R1, съвпадаща с предсърдната систола. Винаги е патологично. Най-добре се чува на върха, с камбаната и превежда ситуации с ниско вентрикуларно съответствие.