Специална напреднала хирургия на Паркинсон; Нека излекуваме Паркинсон
Добре дошли на всички в тази наша втора публикация Специална специалност за Паркинсон.
За да говорим за Хирургия на Паркинсон Привилегировани сме да имаме Хуан Карлос Гомес Естебан, невролог и координатор на Отдела за нарушения на движението на болницата Universitario de Cruces, в Билбао.
Това отделение за нарушения на движението има много опит в хирургията на Паркинсон и от създаването му през 1999 г. те са лекували повече от 250 пациенти.
Добро утро Хуан Карлос и най-напред много благодаря за отделеното време и наличност. Какво представлява концептуално хирургията на Паркинсон и какво би било простото обяснение защо пациентите се подобряват?
При болестта на Паркинсон липсата на допамин в мозъка причинява неизправност на редица анатомични вериги и чрез операция се опитваме да „възстановим“ тази дисфункция. Например, известно е, че две дълбоки мозъчни ядра (вътрешният глобус палидус и субталамичното ядро) имат повишена синхронизация на своята „електрическа“ активност и чрез въздействие върху тези анатомични структури ние се опитваме да нормализираме тази биоелектрическа активност. Всичко това води до подобряване на двигателните симптоми на заболяването като тремор, скованост и бавност.
В исторически план кога е започнала операцията на Паркинсон и постепенно какви видове хирургия са разработени и кои области на мозъка са избрани, за да се търси ползата от отговора?
Кои пациенти биха могли да се възползват от тази терапия и какви ползи биха очаквали?
По принцип това биха били пациенти с болестта на Паркинсон с повече от 5 години еволюция, които показват колебания в отговор на конвенционалното лечение и които нямат противопоказания като когнитивно увреждане или структурни мозъчни лезии при образни тестове. Дълбоката мозъчна стимулация (която е най-често използваната техника) ще подобри симптоми като тремор, скованост или брадикинезия. Ако пациентът не е реагирал по всяко време на леводопа или има рефрактерни симптоми като замръзване на походката, той не би бил добър кандидат за тази интервенция.
Възрастта предполага ли някакви ограничения? Какви противопоказания или пациенти не биха били податливи на лечение с дълбока мозъчна стимулация?
По принцип повечето центрове определят краен срок от около 70 години, въпреки че е вярно, че има серии с по-възрастни пациенти. Пациенти с деменция, големи психиатрични разстройства, структурни мозъчни лезии или липса на отговор на леводопа по принцип са изключени от такава интервенция. Разбира се и всяко заболяване, което противопоказва продължителна хирургична дейност като сериозни сърдечни, бъбречни или чернодробни заболявания.
Какви оценки и тестове трябва да се направят, за да се избере или не пациент, който да извърши дълбока мозъчна стимулация?
Първото нещо, което винаги правим, е тест за леводопа, той се състои в това да оставим пациента поне 12 часа без да приемаме антипаркинсонови лекарства и да го сравним с надмаксимална доза леводопа, да сравним и да определим количествено и двете ситуации (без лекарство "ИЗКЛ" и с лекарства "ВКЛЮЧЕНО").
Пациентите с отговор по-голям от 30% могат да бъдат потенциални кандидати. След това правим специални магнитни резонанси, за да можем да наблюдаваме анатомичното местоположение на хирургическата цел и да изключим наранявания, които противопоказват интервенцията.
Оценката се завършва с невропсихологично проучване, за да се изключи когнитивното увреждане.
Накрая се подписва информираното съгласие и се прави предварителна анестетична оценка.
Колко време ще трябва да чакаме, за да обмислим операция? Ще бъде ли скоро? По-добре късно?
Първоначално първите терапевтични стратегии бяха да се изчака време преди индикация за операция, но най-новите проучвания изглежда потвърждават, че не е необходимо да се чака толкова дълго и трябва да се има предвид, когато колебанията започнат да се появяват. Във всеки случай трябва да изчакате строгите пет години, преди да обмислите тази терапия.
След като казах всичко това, кой би бил най-подходящият кандидат накратко?
Пациенти с болест на Паркинсон, с повече от 5 години еволюция, без да надвишават 70 години, последната с нюанси (може да се оперира при пациенти на възраст над тази възраст в добро състояние), които имат моторни колебания или дискинезии и които нямат заболявания противопоказана хирургия ... включително когнитивно увреждане.
След като бъде избран, колко дълго е списъкът на чакащите обикновено до интервенцията?
Нашето намерение е чакането да не е по-дълго от една година, между 7 и 8 месеца след предхирургичното проучване.
Каква полза имат пациентите с това лечение? Подобряват ли двигателните усложнения, немоторните симптоми и качеството на живот и автономност?
На моторно ниво пациентите се подобряват от флуктуации и дискинезии, ситуацията с OFF почти изчезва и те постигат загубена стабилност на моторно ниво. Всичко това с по-ниска доза лекарства. На ниво немоторни симптоми, особено подобрението на нощния сън, което е значително по качество и брой събуждания, например.
Отнема ли много време, за да се види ефектът от терапията?
Първите три месеца са за корекции, пациентите присъстват на консултациите и там променяме параметрите на стимулация и постепенно намаляваме фармакологичното лечение.
По отношение на инфузията на ентерална леводопа (Duodopa®) и апоморфин, какви предимства и недостатъци предлага дълбоката мозъчна стимулация?
Според моя опит дуодопа и апоморфин, особено последните, въпреки че са полезни в двигателния аспект, имат същите проблеми като допаминергичните лекарства. Тоест, страничните ефекти на ниво немоторни симптоми като объркване или халюцинации в случай на апоморфин, загуба на тегло в случай на дуодопа и моторни колебания не изчезват напълно, въпреки че се подобряват. След това местната администрация изисква постоянна грижа за стомата в случай на дуодопа и появата на възли в случай на апоморфин.