Специален член № 38
Спонсориран от
Затлъстяването е един от най-важните проблеми на общественото здраве в света. Той увеличава смъртността в отделенията за интензивно лечение и е важен предсказател за това. Преобладаването на затлъстяването е голямо в световен мащаб, както и разходите му. Физиопатологични промени се наблюдават при пациенти със затлъстяване, които имат голямо значение за вентилационното управление на тези пациенти. В момента най-приетият метод за оценка на степента на наднормено тегло се основава на изчисляването на индекса на телесна маса (ИТМ). Дихателните пътища на пациентите със затлъстяване имат особености, които затрудняват управлението, така че винаги трябва да се има предвид рискът от затруднено дишане при тези пациенти. Затлъстяването е свързано с промени в обемите и капацитета на белите дробове, така че една от маневрите, която е полезна при тези пациенти за поддържане на адекватен функционален остатъчен капацитет (FRC) и PaO2, както и за подобряване на белодробната функция е използването на положително налягане в Край на изтичането (PEEP). Лекарствата, прилагани на болезнено затлъстяване, може да са променили фармакокинетиката, правейки отговора към тях непредсказуем.
Затлъстяването се превърна в това начало на 21-ви век в една от най-големите заплахи за здравето и живота на стотици милиони хора по света.
Понастоящем това е един от най-важните проблеми на общественото здраве в развития свят, увеличавайки смъртността при пациенти, приети в отделения за интензивно лечение, поради което той е важен предсказващ фактор за него [1, 2]. Следователно знанието за патофизиологичните промени, свързани със затлъстяването и които имат последици за вентилационното управление на тези пациенти, е от съществено значение.
В Съединените щати 65,7% от населението е с наднормено тегло и 30,6% със затлъстяване - два пъти повече от затлъстяването отпреди 20 години и една трета по-високо от само преди 10 години [2- 4]. Изчислено е също така, че между 280 000 и 350 000 смъртни случая годишно се дължат на затлъстяването [2, 5-8].
В Европа 15-20% от населението се счита за затлъстяване. Около 400 милиона възрастни на Стария континент са засегнати от наднормено тегло, докато броят на затлъстелите нараства до 130 милиона.
Преките разходи за затлъстяване в здравеопазването в САЩ се оценяват на 51,6 милиарда долара годишно; косвените разходи надвишават 95 милиарда годишно, повишавайки разходите за най-скъпата здравна система в света [2, 9]. Подобни данни съществуват и в Европа.
Въпреки че границата между нормалност и затлъстяване е произволна, можем да кажем, че субектът може да се счита за затлъстял, когато количеството му телесни мазнини е над границата, съвместима с физическото и психическото здраве, и компрометира нормалната му продължителност на живота.
Най-общо казано, телесното тегло е в пряка корелация с общите телесни мазнини, по такъв начин, че да е подходящ параметър за "количествено определяне" на степента на затлъстяване. В клиничната практика това е първият инструмент, използван за оценка на степента на наднормено тегло. В момента най-приетият метод се основава на изчисляването на индекса на телесна маса (ИТМ), който корелира височината и теглото на възрастни индивиди.
ИТМ = тегло (кг)/[височина (м)] 2
В зависимост от ИТМ пациентите могат да бъдат класифицирани в различни степени на затлъстяване [10]:
Поднормено тегло: 49,9
Нормалният диапазон е между 18,5 и 25. Над тези стойности са наднорменото тегло и затлъстяването. Най-ниските нива на смъртност при мъжете са между ИТМ от 23,5 до 24,9, а при жените между 22 и 23,4.
Управлението на дихателните пътища при затлъстял пациент може да бъде изключително трудно. Той представя особености, които могат да затруднят управлението му, като: затлъстелият човек има къса шия, ограничено отваряне на устата, голям език и/или излишни гънки на орофарингеалната тъкан, мастна инфилтрация на меките тъкани (фаринкса и периглутика) преден ларинкс по-често, отколкото при населението с нормално тегло, намалена подвижност на шийката на матката и увеличена обиколка на шийката на матката, което може да затрудни интубацията и да увеличи риска от развитие на обструкция на дихателните пътища [11].
Вентилацията на маската е по-трудна поради намаляването на белодробното съответствие, повишеното съпротивление на гръдната стена и дихателните пътища. Други фактори са необичайното положение на диафрагмата и дори повишеното съпротивление на горните дихателни пътища.
Тези пациенти имат намален функционален остатъчен капацитет (FRC), което се превръща в по-нисък резерв на кислород, което заедно с високата консумация на O2 и увеличаването на производството на CO2 води до затлъстяване на пациента с лоша поносимост към периоди на апнея и бързо присъстваща десатурация, когато възникне по време на индукция на анестезия [12].
Рискът от регургитация/аспирация е по-голям при пациенти със затлъстяване поради по-големия обем на стомашния сок (над 25 ml и рН по-малко от 2,5) и по-голямото интраабдоминално налягане, с по-висок индекс на гастроезофагеален рефлукс.
Оротрахеалната интубация остава най-добрият метод за достъп до дихателните пътища, но може да се наложи хирургичен дихателен път, ситуация, която става много по-трудна, когато хирургът се опитва да идентифицира дълбоката трахея в купчина мастна тъкан [13].
За всичко това рискът от затруднени дихателни пътища трябва да се има предвид при всички пациенти със затлъстяване. Това предполага наличието на помощ от друг квалифициран персонал и елементи за справяне с трудна ситуация с интубация и/или вентилация, с оборудвана количка, включително различни видове остриета на ларингоскоп, проводници, маски Combitube и ларинкса и възможност за достъп до хирургически дихателни пътища, ако е необходимо [13].
При тези пациенти, чието преинтубационно наблюдение предполага трудна орална интубация, слепият назотрахеален път от опитен лекар може да бъде първият избор. Използването на оптични влакна също може да бъде опция, когато е налично. Ако се опита орална ендотрахеална интубация, позицията на пациента е много важна: поставянето на ролки или възглавници под раменете им или в интерскапуларната област може да улесни визуализацията.
Ефективната преоксигенация е изключително важна. Пациентите със затлъстяване трябва да останат в седнало или полуседнало положение, което позволява значително увеличаване на времето в сравнение с легнало положение, преди да настъпи десатурация на апнея, по време на интубация, а когато са закрепени, ще се изисква налягане по-високо от обикновено [14-16 ].