Синдром на лошо елиминиране
Rev Chil Pediatr 2007; 78 (2): 128-134
НАСТОЯЩОКЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД
Синдром на лошо елиминиране
Дисфункционален елиминационен синдром
АНА НАРДИЕЛО Н. 1 , ПАУЛИНА БАКВЕДАНО Д. две , FELIPE CAVAGNARO SM. 3
1. Педиатър, стипендиант по детска нефрология, Pontificia Universidad Católica de Chile.
две. Детски уролог, Катедра по урология, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Педиатър, детски нефролог, Катедра по педиатрия, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Дисфункционалният елиминационен синдром (МСП) е ненормален модел с неизвестна етиология, характеризиращ се с инконтиненция на червата и пикочния мехур в различна степен и клинични прояви. Много проучвания показват произхода на тази патология в неадекватно свиване на мускулатурата на тазовото дъно. Цел: Опишете подхода на тази нова концепция към международната литература, като подчертаете значението на ролята на педиатър в степента на клинично подозрение, диагностика и първоначално управление. Резултатите от международни проучвания гарантират необходимостта от обединено лечение на пикочни и стомашно-чревни заболявания, за да се постигне по-голямо подобрение. Този подход на инконтиненция и запек заедно, плюс обхвата, който включва всеки от тях, е въведен от този нов синдром.
(Ключови думи: Дисфункционален елиминационен синдром, дисфункционално изпразване, инконтиненция на пикочния мехур, уродинамика, биологична обратна връзка, педиатрична).
Синдромът на лошото елиминиране (SME) включва промяна в евакуацията на чревно и пикочно ниво в различни степени и форми на клинично представяне. Различни проучвания показват произхода на тази патология в промяна на нивото на мускулатурата на тазовото дъно. Целта на този преглед е да предостави на педиатъра преглед на тази концепция, която все повече се използва в международната литература, като подчертава значението на клиничните подозрения, диагнозата и ранното лечение. Резултатите от международни проучвания подкрепят необходимостта от съвместно лечение на пикочни и стомашно-чревни разстройства, за да се постигне по-висок процент на подобрение. Съвместният подход към инконтиненция и запек, както и широката гама от клинични ситуации, които всяка от тях води до себе си, е целта на въвеждането на този нов синдром.
(Ключови думи: синдром на лошо елиминиране, запек, отпадаща дисфункция, инконтиненция, уродинамика, биологична обратна връзка, педиатрия).
Въведение
Синдромът на лошото елиминиране (МСП) обединява концепцията за ненормален модел на евакуация, характеризиращ се с инконтиненция и/или задържане, както на пикочния мехур, така и на червата, с неизвестна етиология 1 .
Ненормално изпразване на пикочния мехур при пациенти, които вече са постигнали контрол на сфинктера, може да се прояви като инконтиненция, разбирана като неволна загуба на малко количество урина, през деня или нощта или поради ниска честота на изпразване 2 .
На чревно ниво може да се прояви като запек, т.е. премахване на изпражненията с повишена консистенция, които причиняват дискомфорт и болка на пациента 3, 4, или чрез енкопреза, дефинирана като хроничен дренаж на изпражнения, при деца над 4 години на възраст, като последица от преминаването на течни изпражнения около голяма фекална маса, поради хроничен запек или частична дефекация, наред с други 4, 5 .
От 1999 г. McKenna et al предлагат увеличаване на свиването на тазовите мускули като фактор, участващ в дисфункцията на пикочния мехур и червата 6. От друга страна, Shaikh et al., Показаха, че СУЕ е често срещан проблем сред общото детско население, както и недостатъчно диагностицирана и недолекувана патология 7, 8 .
EMS има приблизителна честота от 21% при общата педиатрична популация 5, 8 с широк спектър от клинични прояви, главно поради най-компрометирания орган.
Форми на клинично представяне
1. Преобладаване на пикочните симптоми
EMS се представя като инконтиненция, а понякога дори и като енуреза. Инконтиненцията като цяло може да се класифицира според фазата на уриниране, в която настъпва промяна 9. Въпреки това, тези, които са свързани с EMS, са тези, които се появяват във фазата на изпразване, главно дисфункция на детрузор-сфинктер, разхлабен пикочен мехур и неврогенен неврогенен пикочен мехур 9 или синдром на Hinman 10. При тези пациенти уринарната инфекция (UTI) се свързва с до 60%, а везикоуретерален рефлукс (VUR) с до 30% 11 .
Изключителното представяне като енуреза е рядкост, но може да се види при тези пациенти, които доброволно запазват желанието си за уриниране и когато заспиват, вече не могат да упражняват този контрол, следователно това е енуреза на първите часове на сън, което се подобрява спонтанно чрез коригиране на дневния навик.
Има признаци и симптоми, които трябва да накарат педиатъра да заподозре диагнозата ЕМС, които понякога са по-фини от инконтиненцията, което трябва да се търси директно 12 (Таблица 1).
| Таблица 1: Симптоми и признаци, според компрометирана система, които насочват наличието на EMS |
2. Разпространение на стомашно-чревни симптоми
Хроничният запек представлява 15% до 30% от амбулаторните гастроентерологични посещения 13. Запекът влезе в омагьосан кръг, в който доброволно задържа изпражненията, обикновено поради болка, и става все по-твърд. И накрая, ректалната фекална маса открехва аналния канал и възниква неволно изпразване на фекалиите, което пациентът не е в състояние да възприеме 13 .
Педиатърът винаги трябва да открие дефекационните навици на пациентите и да определи дали има запек (Таблица 1).
3. Преобладаване на неврологичните симптоми
Пациентите с промени в инервацията на пикочния мехур и червата имат симптоми на EMS, но те не са включени в тази класификация, тъй като имат точна неврологична етиология, която по дефиниция EMS няма. Поради тази причина всеки пациент с ЕМС трябва да бъде внимателно изследван в търсене на неврологична промяна на нивото на инервацията на пикочния мехур и червата, като диференциална диагноза 14-16 (Таблица 1).
Изследването се състои от две части, първоначалната оценка на педиатъра, с цел поставяне на правилната диагноза, оценка на предразполагащите фактори и обективиране на мащаба на проблема, и втора част, която се основава на необходимите тестове за удостоверяване на клинично подозрение и да бъде в състояние да определи терапевтичен план (фигура 1).
Фигура 1. МСП алгоритъм.
1. Първоначална оценка от педиатър
Първото приближение трябва да включва поне три точки: