Семейна медицина
КОГАТО ХРАНЕНЕТО Е ПРОБЛЕМ. УПРАВЛЕНИЕ НА ХРАНЕНЕТО ПРИ ПАЦИЕНТИ В ПАЛИАТИВНА ГРИЖА
Автор: д-р Патрисио Сеспедес М; Жител на семейната медицина на UC, споменаване за възрастниРедактор: Дра Изабел Мора М; Професор от катедра по фамилна медицинаВъведение
Палиативните грижи придобиха голямо значение през последните години. В момента, след диагностицирането на животозастрашаваща патология, палиативните грижи се включват в работния екип незабавно при еволюцията на болестта, за да бъдат участници в управлението от първите симптоми, вторични за рака и палиативните терапии, и да осигурят подкрепа пациентът и семейството му в тези моменти на несигурност и мъка 1.
Храненето и хидратацията са от особено значение за пълно справяне с предизвикателствата на палиативните грижи. Информираното и овластено семейство за ситуацията ще подобри качеството на живот на пациента и неговото семейство, ще намали мъката, свързана с промените в приема и ще подготви условията за минимизиране на дискомфорта, свързан с храненето 2.
Храна и хранене в палиативни грижи
Хранителните разстройства са чест проблем и трудно се управляват в палиативните грижи. Недохранването поради дефицит се наблюдава при 40-80% от пациентите с рак, което е многофакторен проблем. От една страна, диетата постепенно намалява с прогресирането на заболяването, намалявайки приема на калории и течности при тези пациенти 3. Освен това се счита, че има провъзпалително състояние, което би увеличило базалните калорийни разходи.
Синдром на анорексия кахексия
Този клиничен сценарий, характеризиращ се с намаляване на приема на храна, свързан със загуба на тегло в контекста на пациент с терминално заболяване, се нарича синдром на анорексия кахексия и има особеността, че не реагира на обичайните терапии за хранене. Среща се при 2/3 от пациентите, които умират с рак и е независим фактор за по-лоша прогноза. Наличието на тумор генерира имунен отговор, който увеличава присъствието на протеолитични и липолитични цитокини (TNFa, IL6, IL1B). Този процес генерира директни загуби в чистата и мастна маса на тялото, регулиране на каскадата на глада и гастропареза, свързани с това провъзпалително състояние, увеличавайки анорексията 6,7.
Тази картина поражда ужасни последици за качеството на живот на пациента. Това води до намаляване на мускулната маса и загуба на тегло, което води до отрицателни промени в тялото и умора, което може да доведе до зависимост. Обикновено се придружава от разстройства на настроението, промени във вкусовете и ранно засищане и чревни транзитни проблеми, причиняващи голямо безпокойство у пациента и семейството.
За диагнозата се взема предвид загуба на тегло от 6-10% за 6 месеца и състоянието на пред кахексия Диагностицира се в контекста на заболяване с лоша прогноза с 5% загуба на тегло и симптоми на анорексия. Това разграничение може да бъде от значение, тъй като ранната диагностика на състоянието е от съществено значение за интервенциите 8. Диференциалната диагноза (Таблица 2) включва проблеми, свързани с нисък прием на храна и загуба на тегло. Те разглеждат нарушения в храносмилателния тракт, интеркурентни усложнения на хронично заболяване или вторични на палиативни терапии или най-накрая да са в последния етап от живота, когато апетитът и жаждата намаляват 9 .
Таблица 2. Диференциалната диагноза на синдрома на кахексия анорексия включва съпътстващи симптоми и усложнения на заболяването или палиативни терапии.
Нарушения на хранителния тракт:
- Дисфагия, ксеростомия
- Запушване или загуба на приемственост през стомашно-чревния тракт на всяко ниво
- Запек или малабсорбция
Интеркурентни усложнения на заболяването:
- Промяна във възприемането на вкусовете
- Болест
- Ранно насищане
- Нарушения на настроението
- Лоша мрежа за поддръжка
Вторични спрямо палиативните терапии:
- Мукозит
- Болест
- Диария
Еволюция на болестта:
- Етап на края на живота
Какво да се прави на практика
За да се справи с този проблем, цялостното управление на тези пациенти ще бъде разделено на 4 точки: (1) Установяване на терапевтични принципи и цели индивидуално с пациента и семейството му, (2) Лечение на съпътстващи симптоми и интеркурентни усложнения, (3) оптимизиране на хранителния прием чрез техники и обичаи, които улесняват приема и насърчават подходящ акт на хранене (таблица 3) и (4) обмислят използването на орексигенни лекарства.
Всяка от тези точки ще бъде подробно описана по-долу.