Роля на сърдечната недостатъчност на сърдечно-съдовите образи - Medwave
Обсъждат се полезността на ехокардиографията и новите неинвазивни сърдечни диагностични техники при оценката на сърдечната недостатъчност. Оценява се полезността на неинвазивната компютърна томография коронарна ангиография, както и нарастващите приложения на ядрено-магнитен резонанс при изследване на исхемична болест на сърцето, кардиомиопатия и аритмогенна деснокамерна дисплазия. За тази цел се използват някои клинични случаи. Подчертава се значението на комбинираното използване на тези техники, особено при пациенти със сърдечна недостатъчност, чиято етиология е исхемична болест на сърцето или някаква кардиомиопатия.
Въведение
Сърдечната недостатъчност е водещата причина за хоспитализация при хора над 65-годишна възраст, превръщайки се в новата „епидемия на 21-ви век“ със смъртност, която достига приблизително 50% от пациентите една година след поставяне на диагнозата [1], [2]. По този начин прогнозата на сърдечната недостатъчност е по-лоша от тази на рака, независимо от пола [3].
В момента сърдечните образи са незаменим инструмент за етиологичната диагностика и управление на сърдечната недостатъчност [4], [5]. Ехокардиографията и по-специално тъканният доплер играят централна роля при оценката на систолната функция при пациенти с това заболяване. На свой ред, сърдечно-резонансната томография се използва широко при оценката на сърдечна недостатъчност вследствие на кардиомиопатиите.
Изобразяване при сърдечна недостатъчност
Функция камерна
При пациенти със сърдечна недостатъчност, използването на образната снимка има за основна цел изследването на камерната функция чрез оценка на фракцията на изтласкване на лявата камера, характеристиките на пълнене на лявата камера и функцията на дясната камера.
Оценката на функцията на лявата камера чрез ехокардиография в М-режим все още е алтернатива поради високата времева разделителна способност. Той обаче е неточен при пациенти с вентрикули с промяна на сегментното свиване и/или неелиптична геометрия. Понастоящем двуизмерната ехокардиография продължава да бъде основното неинвазивно диагностично средство при оценката на пациенти със сърдечна недостатъчност и се счита за първоначална техника за оценка в настоящите насоки за диагностика и управление на това клинично състояние [6].
Въпреки че двумерната ехокардиография има висока чувствителност и специфичност за оценка на функцията на лявата камера, тя е зависима от оператора техника и изисква умения и опит за получаване на адекватни ехокардиографски равнини, които позволяват с точност да се оцени фракцията на изтласкване. От друга страна, широко използваният метод на модифициран двупланов апикален диск на Симпсън изисква точното определяне на вентрикуларния ендокард, за да се получи правилна фракция на изтласкване (Фигура 1). Следователно, когато получените ехокардиографски изображения не са адекватни, използването на ехокардиографски контраст позволява да се преодолее този проблем. Двуизмерната ехокардиография също така позволява да се обективира съществуването на сегментарна промяна на контракцията на лявата камера, находка, която може или не може да представлява исхемична патология, както ще бъде обсъдено по-късно.
Появата на триизмерна ехокардиография - наскоро валидирана - позволява оценка на глобалната и регионална обемна функция на лявата камера в реално време [7], [8].
Основното предимство на триизмерната ехокардиография пред М-режимната ехокардиография и двуизмерната ехокардиография е, че тя не изисква геометрично предположение за оценка на фракцията на изтласкване и включва левия вентрикуларен връх в анализа, въпрос, който обикновено не е възможно с двуизмерна ехокардиография. По този начин триизмерната ехокардиография подобрява оценката на обемите и функцията на лявата камера при пациенти със сърдечна недостатъчност [9].
Значителен процент от пациентите, които развиват синдром на сърдечна недостатъчност, имат нормална или почти нормална систолична функция на лявата камера, както се случва например при хипертонична и исхемична болест на сърцето, хипертрофична кардиомиопатия или рестриктивни кардиомиопатии [10]. Клинично много пъти не е възможно да се разбере дали сърдечната недостатъчност е следствие от систолна или диастолична дисфункция или съвместното съществуване и на двете. В този смисъл има някои диагностични критерии, които позволяват да се установи съществуването на диастолна сърдечна недостатъчност. Това са: признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност; LVEF ≥ 50% чрез ехокардиография и елементи на диастолна дисфункция при конвенционален сърдечен доплер и тъканен доплер (Фигура 2).
При този сценарий тъканният доплер в комбинация с конвенционалния сърдечен доплер ни позволява да обективираме диастолната дисфункция на лявата камера при тези пациенти и да оценим нейната тежест [11]
Използването на скорости на митралния поток, използващи импулсен спектрален доплер и скорости на миокардната тъкан - на нивото на митралния анулус - използвайки тъканния доплер, дава възможност да се разграничи лека диастолна дисфункция (промяна на релаксацията) от модела на псевдонормализация и рестриктивния модел, които представляват по-напреднала диастолна дисфункция (Фигура 3).
При лица без сърдечно заболяване, диастоличният тъканен доплер е огледален образ на трансмурален диастоличен поток, с първа вълна e с по-голяма амплитуда от втората вълна a и с скорости на вълна e '> 8,5 cm/s [12]. При диастоличната дисфункция на лявата камера се наблюдава намаляване на e 'вълната (10 [11] и надвишава 15, когато схемата на пълнене е ограничителна. Някои автори показват, че съотношението E/e' корелира с налягането на лявата камера пълнене [13], [14]. От своя страна съотношението E/e '> 15 е силно специфично за повишени налягания в лявото предсърдие, докато съотношението E/e' 16 cm/s [27].
Други използвани в момента параметри са: процентът на промяна в областта на дясната камера (диастола-систола) (CAVD) и техниката на деформация на миокарда, използваща проследяване на петна (Фигура 9). При промяната в областта на дясната камера се прави права линия в равнината на трикуспидалния пръстен, за да се очертае по-късно ендокарда на дясната камера в края на диастолата (VDD) и систолата (VDS). Впоследствие промяната в областта на дясната камера се изчислява, както следва: VDD-VDS/VDD + 100 (Фигура 9). Стойности> 44% се считат за нормални. Това обаче не е препоръчителна техника за рутинна употреба в клиничната практика поради геометричните предположения, които включва [27]. В момента методът, който позволява да се получи най-надеждната информация, е триизмерната ехокардиография, тъй като количествените измервания, получени с тази техника, не включват геометрични предположения [28], [29]. В допълнение, появата и развитието на триизмерната техника на деформация на миокарда позволява използването й за оценка на функцията на дясната камера днес [30] (Фигура 9).