Роля на симпатиковата нервна система във вазовагален синкоп и обосновка за употребата на
Вазовагалният или неврокардиогенен синкоп е често срещана клинична ситуация и както при други образувания, свързани с ортостатична непоносимост, основното състояние е дисфункция на автономната нервна система. Тази статия разглежда различни аспекти на вазовагалния синкоп, включително връзката му с ортостатичната непоносимост и ролята на автономната нервна система. Даден е кратък исторически преглед на проблема, както и описание на развитието на термините и понятията, свързани с него. Направен е анализ на реакцията на симпатиковата нервна система на ортостатичен стрес, физиологията на барорефлексната система и настъпилите неврохуморални промени. Показани са доказателства за ролята на вегетативната нервна система, включително проучвания за вариабилност на сърдечния ритъм, микроневрография, сърдечна инервация и молекулярно-генетични изследвания. И накрая, са описани различни проучвания за употребата на бета-блокери и инхибитори на норадреналинов транспортер (сибутрамин, ребоксетин) и обосновката за тяхното използване при профилактика на този тип синкоп.
Въведение
Вазовагал синкоп
Историческа справка
Първото споменаване на ваготония като клинична единица съответства на д-р Епингер и Хес, които публикуват книга, озаглавена "Die Vagotonie" [10] през 1910 г. В тяхната книга те споменават, че синусовата брадикардия може да се контролира, макар и временно, чрез приложението на ваголитично вещество като атропин. По-късно много изследователи продължиха усилията си да определят по-точно ваготонията. За отличен исторически преглед по тази тема, включително изчерпателен анализ на тезата на професор Салвадор Зубиран („Vagotonía“, публикувана в Мексико Сити през 1923 г.), насочваме читателя към статията, написана от лекарите Делгадо и Естаньол [11].
Патофизиология на вазовагалния синкоп
Изходен автономен тон при вазовагалния синкоп
Има противоречиви резултати по отношение на изходните параметри на вегетативния тонус между пациентите със синкоп и контролите (здрави индивиди). Таблица 1 [23], [24], [25], [26], [27] показва списък от изследвания, които включват времеви и честотни области, вариабилност на сърдечния ритъм и микроневрография. Повечето не са успели да докажат разлика в средните стойности на индексите на вариабилност на сърдечната честота между нормални субекти и пациенти с вазовагален синкоп. Само Шим и колеги [27] откриват доказателства за повишаване на изходния вагусен тонус при деца с вазовагален синкоп. Интересно наблюдение беше съобщено от Guzmán и сътрудници [24]: те откриха намаление на средното отклонение на квадратен корен на R-R интервалите (RMSD) и съотношение по-висока ниска честота/висока честота (BF/AF съотношение) при пациенти с положителен тест за наклон (HUT) с вазодепресивен отговор в сравнение с тези с кардиоинхибиторен или смесен отговор. Това откритие може да означава повишен симпатиков тонус във вазодепресорната група, въпреки че други изследователи не са го възпроизвели.
Наскоро Ефремов и колеги [26] съобщиха, че анализът на вариабилността на сърдечната честота в рамките на първите 20 пасивни минути в теста за наклон показва, че пациентите с индуциран от нитроглицерин синкоп се характеризират с намаляване на парасимпатиковата активност, което не се наблюдава при пациенти с отрицателен отговор на нитроглицерин. При пациенти, които са имали положителен тест за наклон, два спектрални параметъра на вариабилност на сърдечната честота: сърдечната честота и общата мощност са имали значително намаляване от пасивната фаза до фазата с използване на нитроглицерин, докато при отрицателните субекти стойностите на средната сърдечна честота и общата мощност Не се промени. Напълно сме съгласни с Ефремов и колегите му, че „са необходими повече изследвания, за да се оцени дали подходящ анализ на вариабилността на сърдечната честота може да подобри диференциацията между различните видове синкоп“.
При нормални условия ортостатичният стрес предизвиква компенсаторна вазоконстрикция в множество съдови легла, включително скелетни мускули. Активността на симпатиковите нерви на мускулите може да бъде регистрирана при хора чрез микроневрография; това е пряка оценка на активността на симпатиковия нерв при съзнателни индивиди [32] и е тясно свързана с кръвното налягане чрез барорефлексния механизъм на всеки човек. В отговор на прогресивен наклон, при здрави индивиди тази симпатикова активност се увеличава и корелира със степента на наклона [33].
Адренергична инервация на миокарда
Kochiadakis et al [25] показват, че пациентите с вазовагален синкоп имат висока степен на нарушение в адренергичната инервация на миокарда и множество дефекти в адренергичната инервация. Полуколичественият анализ на адренергичната инервация показва значително по-ниско съотношение C/M (сърце/медиастинум) при пациенти със синкоп в сравнение с контролната група. За разлика от това, скоростта на клирънс 123I-MIBG е значително по-висока при пациенти с вазовагален синкоп. Те предполагат възможен превес на сърдечната адренергична активност при тези с необичайно сърдечно MIBG сканиране. Намаляването на приема на MIBG може да бъде косвена последица или от хронично повишен циркулиращ норепинефрин, или от увеличаване на отделянето на норепинефрин от миокарда. Повишеният клирънс може също да отразява увеличаване на сърдечната симпатикова нервна активност.