Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn) - Болести на надбъбречните жлези -
Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. Управлението на първичен алдостеронизъм: откриване на случаи, диагностика и лечение: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2016 май; 101 (5): 1889-916. doi: 10.1210/jc.2015-4061. Epub 2016 март 2. PubMed PMID: 26934393.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНИЯ Нагоре
Първичният хипералдостеронизъм е нарушение, характеризиращо се с хиперсекреция на алдостерон, което е относително независимо от системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAA), вътресъдовия обем и концентрацията на калий в кръвта и не се инхибира след теста с претоварване с натрий. В дисталната бъбречна тубула алдостеронът увеличава реабсорбцията на Na + и водата и елиминирането на K + и H +. Излишъкът му води до развитие на артериална хипертония и съдови увреждания.
1) По-често
а) Двустранна адренокортикална хиперплазия (двустранен идиопатичен хипералдостеронизъм): най-честата причина с различна клинична и лабораторна тежест.
б) Алдостерон-секретиращи аденоми (синдром на Кон): това е резултат от моноклонална пролиферация. Секрецията на алдостерон не зависи от ангиотензин II, но е свързана с ежедневните колебания в серумната концентрация на АСТН.
2) По-рядко
а) Едностранна адренокортикална хиперплазия (микро или макронодуларна).
б) Семеен хипералдостеронизъм. Тип I: Това се дължи на кръстосването на гените CYP11β2 (кодиращи алдостерон синтаза) и CYP11β1 (кодиращи 11β-хидроксилаза), което води до образуването на химерен ген, отговорен за синтеза на алдостерон в надбъбречната зона, фасцикуларна, в зависимост от АКТХ. Прилагането на дексаметазон (който понижава нивата на АСТН) инхибира прекомерната секреция на алдостерон и поради това се нарича отстраним глюкокортикоиден алдостеронизъм (отстраним глюкокортикоиден алдостеронизъм, GRA). Тип II: фамилен алдостерон-секретиращ аденом и/или двустранна идиопатична хиперплазия; хипералдостеронизмът не зависи от ACTH, генетичният дефект е неясен, въпреки че вероятно засяга гена CYP11b2 . Тип III: причинено от мутация на зародишна линия в гена на калиев канал KCNJ5. Представя се със значителна надбъбречна хиперплазия и тежки симптоми на хипералдостеронизъм.
в) Алдостерон-секретиращ надбъбречен кортикален карцином.
г) Тумори с извънматочна продукция на алдостерон (например новообразувания на яйчниците или бъбреците).
Соматични мутации на гена KCNJ5 са показани при 50% от пациентите, засегнати от секретиращи алдостерон аденоми на надбъбречната жлеза, чийто окончателен израз определя, че калиевите канали са по-малко селективни, позволявайки потока на натриевите йони и по-късно на калция към клетките на слой гломерулна надбъбречна жлеза, като по този начин увеличава синтеза на алдостерон. При пациенти с надбъбречни аденоми, при които е демонстрирана мутация на гена KCNJ5, симптомите на хипералдостеронизъм са силно изразени.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Симптоми: основният симптом е съществуването на резистентна артериална хипертония, често с тежко протичане, но през последните години подобряването на диагностичните техники направи възможно диагностицирането на първичен хипералдостеронизъм в случаи на по-малко тежка хипертония; рядко се появяват други симптоми като мускулна слабост, полиурия, полидипсия, парестезии и мускулни крампи, тетания (симптоми поради силен дефицит на калий и алкалоза); нормоволемия (в началото се наблюдава хиперволемия поради задържане на вода и натрий, по-късно спонтанна диуреза и нормализиране на обема на извънклетъчната течност - феноменът на изтичане - вероятно свързан с повишена секреция на предсърден натриуретичен пептид).
В допълнение към хипертоничния си ефект, хроничният излишък на алдостерон действа синергично с ангиотензин II, което води до некроза, фиброза и пролиферация на миоцитите, сърдечна хипертрофия, ремоделиране и съдова фиброза и увреждане на съдовата ендотелна функция. В бъбреците, особено при наличието на висок прием на натрий в диетата, се развиват увреждания в малките и средните артериоли, което води до нефропатия.
Трябва да се извършат диагностични тестове, за да се открие първичен хипералдостеронизъм при пациенти с артериална хипертония:
1) умерена (> 160-179/100-109 mm Hg) или тежка (> 180/110 mm Hg)
2) устойчиви (> 140/90 mm Hg въпреки употребата на 3 хипотензивни лекарства)
3) със спонтанна или индуцирана от диуретици хипокалиемия
4) с случайно открит надбъбречен тумор (инциденталома)
5) при пациенти с роднини от първа степен, диагностицирани с хипералдостеронизъм или с фамилна анамнеза, която показва ранна честота на артериална хипертония или мозъчно-съдови инциденти при пациенти с RAA → по-късно, с нормален прием на натрий и калий в диетата; колкото по-висок е приемът на натрий, толкова по-голяма е вероятността от хипокалиемия. При някои пациенти хипокалиемията е очевидна по време на хипотензивно лечение с диуретици.
2) Повишена екскреция на калий в урината при пациенти с хипокалиемия (> 30 mmol/d).
3) Серумна концентрация на натрий, близка до ULN или лека хипернатриемия.
4) Метаболитна алкалоза.
2. Хормонални тестове: трябва да се вземат кръвни проби за оценка на плазмената активност на ренин (PRA) или плазмената концентрация на ренин (CPR) и плазменото ниво на алдостерон сутрин, оптимално след 2 часа престой. При хоспитализиран пациент вземете 2 кръвни проби: сутрин в хоризонтално положение и след 2 часа стояне. Преди хормоналните тестове на RAA системата, дефицитът на калий трябва да бъде компенсиран и лекарствата, които могат да повлияят на натриево-калиевия баланс и RAA системата трябва да бъдат оттеглени: спиронолактон, еплеренон, амилорид и други диуретици 4 седмици преди теста (резултатите са фалшиви отрицателни ); β-блокери, клонидин метилдопа (фалшиво положителни резултати), дихидропиридинови блокери на калциевите канали, ACEI, ангиотензин II рецепторни блокери (ARB) и ренинови инхибитори 2 седмици преди теста (фалшиво отрицателни резултати). Според много автори единствените лекарства, които могат да се прилагат на пациент, подложен на диагностичния процес на първичен хипералдостеронизъм, са: верапамил (препарат с удължено освобождаване) и α-блокери. Ако стойностите на кръвното налягане изискват използването на други хипотензивни лекарства, това трябва да се вземе предвид при тълкуване на резултатите.