Preevid Лечение и мониторинг на кандидоза на хранопровода при имунокомпетентен пациент

мониторинг

Включен в банката с въпроси на 24.03.2018 . Категории: Храносмилателни, инфекциозни болести. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Лечение и наблюдение на кандидоза на хранопровода при имунокомпетентен пациент. Първоначалният въпрос на потребителя беше "Млада жена без анамнеза за анамнеза, констатация на кандидоза на хранопровода при ендоскопия, извършена при диспепсия, нормална серология. Какво би било лечението? Необходимо ли е последващо ендоскопско проследяване?"

След преглед на ръководството за клинична практика (CPG) и 2 обобщения на доказателствата, стигнахме до заключението по отношение на лечението на пациент, при който е диагностицирана кандидоза на хранопровода (СЕ), че:

  • Случаи на ЕК са описани при имунокомпетентни субекти, въпреки че честотата му изглежда много ниска, в сравнение с честотата при пациенти с някакъв вид имуносупресия.
  • В симптоматични случаи (вж. По-долу¤) се препоръчва системно противогъбично лечение. Избраното лекарство е флуконазол. Трябва да се използва орално или интравенозно в зависимост от тежестта на състоянието и оралния толеранс на пациента.
  • Не са открити CPG или протоколи за действие, които дават препоръки за ендоскопско проследяване при пациенти, при които е диагностицирана ЕК. Информацията, предоставена от наблюдаваните проучвания, не ни позволява да правим заключения по този въпрос.

В актуализацията на GPC на "Инфекциозно общество на Америка" (1) препоръчва * по отношение на лечението на СЕ, че:

The обобщение на доказателствата на Uptodate (2) предлага като общ терапевтичен подход, който:

The обобщение на доказателствата от Dynamed Plus (3) описва препоръките на коментирания CPG (1) .

Нито един от тези три документа не споменава проследяването на пациентите.

В казусно-контролно проучване на здрави пациенти с ЕК (281 случая) (4), насочена към оценка на разпространението и рисковите фактори, включва ретроспективен анализ и описва клиничния ход на пациентите с ЕК. В това проучване разпространението на СЕ е 0,32% (281/88 125). Що се отнася до еволюцията, това показва, че противогъбично средство е предписано в 139 случая (49,5%). Флуконазол, нистатин или итраконазол са предписани съответно на 99/139 (71,2%), 31/139 (22,3%) и 9/139 (6,5%) пациенти. Последваща езофагогастродуоденоскопия (EGD) (при годишен здравен преглед) е извършена в 83 случая (83/281, 29,5%), а персистираща кандидоза е установена в 20 случая (20/83, 24,1%). В 12 случая кандидозата продължава, въпреки предишната употреба на противогъбични средства. Няма тежки усложнения на CE в изследваната популация, като кървене от хранопровода, перфорация или системно разпространение.

От това проучване подчертаваме също, че когато се описват клиничните характеристики на 281 пациенти с CE, се коментира, че в 38 случая (13,5%) пациентът е проявил диспепсия; Повече от половината от пациентите с CE са безсимптомни (58%, 163/281) и само 11,7% (33/281) имат класически симптоми на инфекциозен езофагит, като дисфагия или одинофагия.

По отношение на конкретния клиничен случай, който възниква във въпроса, ни липсва информация за клиничния контекст на пациента, за когото въпросът се отнася: за обстоятелствата, мотивирали извършването на храносмилателната ендоскопия при млад пациент с диспепсия без видими признаци на аларми, независимо дали CE е случайна находка или е причина за симптомите на пациента или дали пациентът има някакъв рисков фактор за развитие на CE. Във връзка с този аспект трябва да се отбележи, че в литературата са идентифицирани случаи на случаи (5-8), описващи случаи на здрави, неимуносупресирани пациенти, които развиват ES след лечение с омепразол (инхибитор на протонната помпа [PPI], често използван емпирично при пациенти с функционална диспепсия) и които предполагат възможна връзка между употребата на PPI и EC.

Трябва да се отбележи, че сред тези изследвания е и доклад за случая (4) от млада жена, без релевантна патологична история, която след лечение в продължение на 8 седмици с омепразол за функционална диспепсия (20 mg/ден в продължение на 4 седмици и в пълни дози за още 4 седмици), е развила механична орофарингеална дисфагия, която подтикна извършването на горна стомашно-чревна ендоскопия, която доказва наличието на езофагеален ексудат в проксималните 2/3; Проби от лезиите са взети чрез четкане за анатомопатологично изследване и култура, което потвърждава диагнозата: кандидозен езофагит. Преди диагностицирането на СЕ, проучването на възможните причини и свързаните с него образувания беше завършено чрез анамнеза, физикален преглед, пълен анализ (включително серология) и рентгенография на гръден кош и корем. Резултатите от всички допълнителни тестове са отрицателни и след завършване на проучването единственият установен рисков фактор е лечението с ИПП.

A казусно-контролно проучване (9) (250 пациенти, без ХИВ инфекция, с диагноза CE и 500 контролни пациенти без CE), открити в еднофакторния анализ на потенциалните рискови фактори за Candida езофагит, свързани с CE, супресивна терапия Стомашна киселина (съотношение на шансовете [ИЛИ ] 6.13; 95% доверителен интервал [95% CI]: 3.64-10.33), злокачествено заболяване (OR 19.52; 95% CI: 6.84-55, 68), захарен диабет (DM) (OR 2.61; 95% CI: 1.71-3.99 ) и предишно лечение със стероиди (OR 17.03; 95% CI: 3.88-74, 66). Многовариантният анализ също така показва, че лечение с PPI (OR 5.11; 95% CI 2.92-8.93,), рак (OR 18.68; 95% CI 6.37-54.75), DM (OR 2.67; 95% CI 1.70-4.21) и предишна употреба на стероиди (OR 6.74; 95% CI 1.37-33.05) са свързани с присъствието на СЕ. Подобна информация намираме в друга казусно-контролно проучване от предишната публикация (10): в многовариантния анализ присъствието на рак (OR 5.50; 95% CI, 1.94-15.56) и лечение с антибиотици (OR 11.97; 95% CI 3.82 -37.45), стероиди (OR 35.52; 95% CI, 3.90-324.01) или омепразол (OR 18.23; 95% CI 4.67-71.03) са свързани с CE.