Позволително недохранване при критичния пациент - Medwave
Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на IV конгрес на Чилийската асоциация по клинично хранене, проведен в Сантяго от 28 до 30 април 2005 г. Събитието беше организирано от Чилийската асоциация по клинично хранене.
Президент на Чилийската асоциация по клинично хранене: д-р Жулиета Клаасен.
Научно издание: Дра. Елиана Рейес.
Въведение
Критичните пациенти обхващат широк спектър от сериозни медицински и хирургични патологии, които трябва да бъдат управлявани в отделение за интензивно лечение. Хранителната подкрепа на пациента в интензивното отделение има следните цели, след като пациентът достигне хемодинамична стабилност:
- Предотвратяване на недохранване: Пациентът ще бъде на нулев режим за поне 5 до 10 дни (период, препоръчан от настоящите стандарти на Американската асоциация за ентерално и парентерално хранене, за да започне подкрепа), тъй като недохранването е свързано с по-голяма заболеваемост.
- Насърчаване на протеиновия синтез, така че раните, мускулите и червата да могат да бъдат възстановени, а протеините, които участват в защита срещу инфекция, да се произвеждат.
Имайки предвид тези цели, има няколко определения, които трябва да запомните:
- Хиперметаболизъм е увеличението на енергийните разходи в покой; е причина за загуба на мускули при критично болни пациенти.
- Катаболизъм Това е загубата на тъкан, с отрицателен азотен баланс, поради увеличените загуби на азот. Това се случва от скелетните мускули и осигурява аминокиселини за глюконеогенеза и синтез на протеини с остра фаза.
- Анаболизъм означава синтез на тъкани и за това е необходимо да се постигне положителен азотен баланс.
Когато енергийното снабдяване е адекватно (1500 кал/ден), увеличаването на приема на азот може да подобри азотния баланс; Това се случва само когато приемът на калории е достатъчен, дори ако приемът на протеин е увеличен, както е показано от проучване, публикувано през 1981 г.
При критичния пациент настъпват сериозни метаболитни промени, които водят до по-голяма заболеваемост поради състоянието на недохранване, което причиняват. Известно е, че 1 g загуба на азот в урината се равнява на загуба на 30 g чиста тъкан; тоест пациент с 15 g азот от урея в урината губи половин килограм чиста маса. Доказано е, че 0,64 g чиста маса се губят следоперативно на ден (Shizal H. Хирургия 1979; 85: 496-503).
Трябва да се оцени връзката между риска и ползата от установяването на хранителна подкрепа при критично важния пациент. Рискът се увеличава при нестабилни пациенти, тъй като претоварването с обем, хипергликемия, електролитни и киселинно-алкални нарушения или диария могат лесно да бъдат предизвикани.
Основи на хранителната подкрепа
Хранителната подкрепа би била оправдана от следните елементи:
- Съществува връзка между хранителния статус и клиничната еволюция, както се вижда от проспективни и ретроспективни проучвания за ефикасността на хранителната подкрепа при тези пациенти.
- Хранителната подкрепа, понякога, също подобрява маркерите за недохранване.
- Трябва да се помни, макар да изглежда очевидно, че живите организми могат да умрат, ако са лишени от хранителни вещества за определено време.
- И накрая, понякога е по-добре да се направи нещо, отколкото да не се прави нищо, защото може да се постигне някаква полза и освен това намалява чувството за безпомощност пред пациентите (Koretz R. Am J Respir Crit Care Med деветнадесет и деветдесет и пет; 151: 570-3).
Тези основи обаче съдържат няколко грешки:
- Не е доказано, че асоциацията е причината; недохранването може да е последица от основното заболяване на пациента.
- Подобрените маркери не означават или гарантират, че ще има клинично подобрение.
- Смъртта, причинена изключително от недохранване, спрямо основното заболяване, настъпва, когато се загубят повече от 40% от теглото.
- Неконтролираните проучвания не гарантират какво се случва, когато интервенцията не се извършва.
- Интервенцията, която е вредна за пациента, е по-лоша от това да не се прави нищо.
При прегледа на настоящата литература с цел да се определи дали хранителната подкрепа влияе върху еволюцията на критичните пациенти, се появяват разочароващи данни за тези, които използват тази мярка, тъй като някои мета-анализи показват, че при парентерално хранене смъртността се увеличава; освен това няма дискусия, че инфекциите намаляват с ентерално хранене в сравнение с парентерално хранене. Що се отнася до ентералното хранене, стомашното хранене би имало повече усложнения от храненето на тънките черва.
Тъй като една от иконите на хранителната подкрепа, парентералното хранене, е свързана с повишена смъртност, различни аспекти на тази процедура започнаха да бъдат преразглеждани. На първо място, парентералното хранене се използва, когато има временна или трайна загуба на функцията на органа; В този смисъл тя трябва да се тълкува по същия начин като използването на диализа (т.е. когато бъбреците са недостатъчни) или инсталирането на механична вентилация (когато пациентът има дихателна недостатъчност).
Да се анализира резултатът от парентерално хранене срещу стандартни грижи при критични пациенти е извършен мета-анализ на 26 проучвания, от които само 6 са проведени при пациенти с интензивно отделение и две от тях се отнасят до ентерално хранене, следователно са останали 4 проучвания, някои доста стари и с редица на намален брой пациенти: Abel, 1976, 44 недохранени пациенти, сърдечна хирургия; Sax, 1987, 54 пациенти; Reilly, 1990, 18 недохранено, трансплантация на черен дроб; Sandstrom, 1993, 300 пациенти с травматична хирургия. В този мета-анализ парентералното хранене няма ефект върху смъртността спрямо стандартните грижи и вместо това е свързано с по-висока честота на усложнения и престой в болница.
При тези пациенти е важно да се знае основното заболяване, поради метаболитните промени, които може да причини; прилаганото лечение, тъй като калоричните нужди могат да варират; и хранителен статус, така че да не пречи на имунната система и пациентът да може да реагира адекватно на стрес.
Хранителният принос на критичния пациент трябва да бъде внимателно оценен, за да не се подхранва пациента; последният може да влоши загубата на чиста маса, да затрудни оттеглянето на вентилацията, да забави заздравяването, да промени защитните сили и следователно да увеличи инфекциите. Напротив, ако пациентът е претоварен над калоричните нужди, това може да предизвика усложнения като азотемия, чернодробна стеатоза, хиперкапния, хипергликемия, хиперлипидемия, претоварване с течности и електролитни нарушения.