Подобрени протоколи за възстановяване в сърдечната хирургия основни аспекти на оценката и
Преглед на статия
Подобрени протоколи за възстановяване в сърдечната хирургия: основни аспекти на периоперативната хранителна оценка и подкрепа
Подобрява протокола за възстановяване при сърдечна хирургия: първостепенни аспекти на периоперативната хранителна оценка и подкрепа
1 Клинична хирургична болница "Hermanos Ameijeiras". Хавана Куба.
* Автор-кореспондент: [email protected]
Ключови думи: Протоколи за ранно или подобрено възстановяване; сърдечна хирургия; периоперативна хранителна оценка; периоперативна хранителна подкрепа.
Ключови думи: Подобрени или ускорени протоколи за възстановяване; сърдечна хирургия; предоперативна хранителна оценка; периоперативна хранителна подкрепа.
Получава: 05.05.2019
Приети на 13.01.2019
ВЪВЕДЕНИЕ
Защо необходимостта от навременна хранителна оценка и подкрепа при кардиохирургичния пациент като част от ранните или подобрени програми за възстановяване (ВЪЗРАСТИТЕ)?
Прегледаната литература описва, че недохранването представлява един от най-важните проблеми на пациентите, планирани за този тип хирургична процедура, както е видно от поредица публикации, датиращи от 1976 г. до момента. (1-7) Оценката и ранната периоперативна хранителна подкрепа са жизненоважни и са част от широко обсъжданите и противоречиви аспекти по отношение на прилагането на протоколите ВЪЗРАСТИТЕ. (8-13) Връзката между неадекватен хранителен статус и нарастването на честотата на следоперативни усложнения също е проблем за решаване. (14-16) Това е демонстрирано Кафяво и други, (17) в своята статия, която прави препратка към рехабилитацията на болните; Основен процес за оптимизиране на вашия функционален и хранителен капацитет, преди сърдечната хирургична процедура.
Целта на този преглед е да покаже значението на адекватната оценка и навременната периоперативна хранителна подкрепа при пациенти, планирани за сърдечни хирургични процедури, както и да представи основните аспекти, които трябва да се вземат предвид по този въпрос.
Първоначалната рамка за библиографското търсене е съставена от статии, публикувани за значението на ранната хранителна оценка и подкрепа в сърдечната хирургия като част от подобрените програми за възстановяване. Използваните източници на информация бяха: Централен регистър на контролираните клинични проучвания на Cochrane, PUBMED, LILACS, SCIELO, EBSCO, SCIENCE, Academic Google.
Научни доказателства
Сред последните изследвания в рамките на сърдечна хирургия и свързани с тази тема, тези, извършени от Рахман и др. (7) в своето проспективно наблюдателно проучване при 787 пациенти след сърдечни хирургични процедури са оценили ефективността на прилагането на следоперативна хранителна подкрепа (60% от пациентите) и резултатите им се наблюдават както при тези пациенти с неадекватна хранителна стойност терапия (40%) се наблюдава увеличение на престоя в интензивното отделение.
Същата група автори проведоха друго изследване (4), в което показват, че хранителната подкрепа през периоперативния период при този тип пациенти е недостатъчна по отношение на калоричните и протеиновите нужди на организма.
При пациенти, подложени на сърдечни хирургични процедури, се развива прогресивно влошаване на хранителния статус, което се дължи, наред с други фактори, и на намаляването на дневния прием, чиято интензивност е свързана с хранителния статус преди операцията. Огава и други. (18)
хълм и др. (10) се отнасят до набор от периоперативни фактори, които присъстват при този вид хирургия и могат да влошат хранителния статус на пациентите, това са: предоперативно гладуване, инфузии без глюкоза за дълги периоди от време, инвазивни процедури, възпалителни синдром на отговор във връзка с използването на CPB и късна следоперативна хранителна подкрепа.
Шулте и други (19) проведоха литературен преглед във връзка с ефективността на изпълнението на програмите ВЪЗРАСТИТЕ при сърдечни хирургични процедури. Една от широко обсъжданите теми е свързана с хранителния статус на пациентите и времето на предоперативното гладуване. Тези автори, базирани на достатъчно доказателства, показват как намаляването на гладно и прилагането на разтвори с високо съдържание на въглехидрати, два до три часа преди операцията, осигуряват предимства в периоперативната еволюция на пациентите и не са свързани с повишени усложнения, с изключение на пациентът с диабет, при който все още има противоречия в това отношение.
В изследване, публикувано от Чемеш и други (1) оценяват, при 403 пациенти, разпространението на предоперативния риск от недохранване и връзката му с увеличения престой в болница и повишена честота на заболеваемост и смъртност. От пациентите 20% са класифицирани като висок риск от недохранване и при тях се наблюдава увеличение на болничния престой (p = 0,002) и увеличаване на честотата на заболеваемост (p = 0,04) и смъртност (p = 0,03) следоперативни.
Арай и други (8) извършиха проспективно проучване при 146 пациенти с цел да се оцени влиянието на предоперативния хранителен статус върху еволюцията и следоперативната рехабилитация. В това проучване пациентите, включени в групата, класифицирани като добър хранителен статус (n = 93), са имали ранно възстановяване, характеризиращо се с ранна амбулация (p = 0,002), ниска честота на усложнения и кратък престой в болница (p = 0,004).
Друг аспект, който трябва да се вземе предвид при пациенти, подложени на сърдечни хирургични процедури, за разлика от други, е, че през периоперативния период пациентът може да бъде изложен на интензивно вазопресорно лечение за вазоплегия или синдром с ниска производителност. Във връзка с този аспект, настоящите данни показват, че употребата на вазопресори не противопоказа ентерално хранене и при пациенти с хемодинамична нестабилност е показано, че ентералното хранене се абсорбира и метаболизира без допълнителни увреждания (аспирация на стомашно съдържание, коремно разтягане, илеус, повръщане, стомашно-чревно кървене, чревна исхемия). (2,3,6)
В съответствие с този подход, Флорделис и други (3) и Умедзава и др. (2) оценяват прилагането на ранно ентерално хранене след сърдечна хирургия при пациенти с хемодинамична нестабилност и повече от 24 часа следоперативна механична вентилация; и заключи, че употребата му е осъществима и полезна, без да е свързана със сериозни усложнения.
Въпреки факта, че периоперативната хранителна подкрепа е необходима терапия, убедителните изследвания в това отношение (рандомизирани клинични проучвания и систематични прегледи с мета-анализи) с високо ниво на доказателства в сърдечната хирургия са оскъдни; следователно трябва да се наблегне на развитието на този тип изследвания. Съществуващите предшестващи фактори обаче накараха група експерти да постигнат международен консенсус по този въпрос, където са предвидени редица стратегии, които ще позволят да се оптимизира споменатото състояние преди хирургичната процедура, както и да се поддържа по време и след нея. (6.19.20)
Основни открити трудности ( 9.10 )
Предоперативното гладуване насърчава състояние на катаболен стрес с инсулинова резистентност (продължителна хипергликемия), недостиг на хранителни вещества и промени в имунната функция.