Плеврални заболявания - Статии - IntraMed
Плевралното пространство се определя от висцералната плевра, която покрива белия дроб, и париеталната плевра, която покрива гръдната стена, диафрагмата и медиастинума. В повечето случаи плевралният излив се причинява от застойна сърдечна недостатъчност, пневмония и рак. Спонтанният пневмоторакс е друга причина за плеврален излив с честота, подобна на тази на ятрогенния пневмоторакс.
През предишните години беше постигнат важен напредък в познанията по биология и свързаната с тях патофизиология, както и в лечението на парапневмонични изливи, емпием и злокачествени плеврални изливи; също и по отношение на високата смъртност, свързана с немалигнен излив и транссудати.
От друга страна, дефинициите и управлението на пневмоторакс също са се развили. За тези условия целите на грижите за пациентите са бърза и ефективна диагностика с минимално инвазивни интервенции, за да се избегне необходимостта от множество процедури и да се сведат до минимум дните на хоспитализация и да се увеличи качеството на живот.
| Анатомия и патофизиология на плеврата |
Когато нормалните бели дробове се изтеглят от гръдната кухина, обемът им на газ намалява в резултат на еластично прибиране. Гръдната стена, от друга страна, в края на дъха и под въздействието на нормалното атмосферно налягане (т.е. до функционален остатъчен капацитет) има тенденция да се разширява. Този баланс на физическите сили поддържа леко отрицателно налягане в плевралното пространство, от -3 до -5 см вода.
Физиологията на функцията на плевралното пространство при хората е неясна. Една теория твърди, че плеврата служи като еластична серозна мембрана, която позволява промени във формата на белите дробове по време на дишането, докато други предполагат, че леко отрицателното плеврално налягане предотвратява ателектазата чрез поддържане на положително транспулмонално налягане. При хората париеталната и висцералната плевра се сливат в белодробния хилум, разделяйки гръдния кош на две несвързани пространства (хемиторакс).
При разглеждането на плеврата е важно да не се мисли само за плевралното пространство, тъй като както висцералната, така и теменната плевра играят важна роля за поддържане на нормалната хомеостаза. Плеврата е покрита от мезотелиални клетки, които са метаболитно активни и произвеждат много вещества, включително богати гликопротеини, хиалуронова киселина, азотен оксид и трансформиращ растежен фактор β. През последните години изследванията значително подобриха нашето разбиране за образуването и резорбцията на плевралната течност.
Изчислено е, че всяка плеврална кухина съдържа почти 0,26 ml течност/kg телесно тегло при хората. Тази течност се произвежда и абсорбира главно върху теменната повърхност и зависи от баланса между разликите в хидростатичното и онкотичното налягане на системната и белодробната циркулация и плевралното пространство.
Плевралните лимфни съдове са отговорни за реабсорбцията на плевралната течност и скоростта на потока на тези съдове може да се увеличи с фактор приблизително 20 в отговор на увеличаване на образуването на плеврална течност. Следователно, клинично значим излив ще се наблюдава само когато производството на течности значително надвишава способността на лимфните съдове да реабсорбират течността, поради повишено производство и намалена резорбция, или комбинация от тези два фактора.
| Оценка на плеврален излив |
Диференциалната диагноза на плеврален излив е обширна. Неговите потенциални причини са изброени по-долу
Ексудатът се разлива
• Инфекциозни: бактериални, вирусни, свързани с туберкулоза, гъбични, паразитни.
• Неопластични: метастатично заболяване (напр. Рак на белия дроб, рак на гърдата, лимфом, миелом, рак на яйчниците, рак на панкреаса, холангиокарцином), мезотелиом, първичен телесен кухинен лимфом.
• Паранеопластични изливи: реактивен плеврит, дължащ се на подлежащ рак на белия дроб, обструкция или дихателни пътища или ателектаза, плеврит, предизвикан от радиация.
• Реактивен: реактивен плеврит поради основна пневмония (т.е. парапневмонична).
• Емболна болест: белодробна емболия.
• Коремна болест: панкреатит, холецистит, абсцес на черния дроб или перфорация на далака на хранопровода след склеротерапия за варикоза на хранопровода.
• Сърдечно или перикардно увреждане, включително инфаркт на миокарда (след байпас на коронарните артерии, сърдечна хирургия или сърдечна аблация), дихателни пътища на белодробна вена.
• Гинекологични: хиперстимулация на яйчниците, синдром на Meigs, ендометриоза, усложнения след раждането.
• Колагенова съдова болест: ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, синдром на Sjögren, фамилна средиземноморска треска, еозинофилна грануломатоза, грануломатоза с полиангиит.