Остър апендицит без болка или рай на глупаците Клиничен случай
Остър апендицит без болка или „Раят на глупаците“. Клиничен случай
Безболезнен остър апендицит: „Раят на глупаците“. Доклад за два случая
Спешна помощ, отделение по хирургия, болница Clínico Universidad de Chile. Сантяго де Чили.
Диагнозата остър апендицит се основава на наличието на строга болка в долния квадрант и предпазване. Понякога болката изчезва, дори при наличие на продължителен апендикуларен процес. Това явление се нарича „рай на глупаците“. Съобщаваме за двама пациенти от мъжки пол на възраст 19 и 17 години с остър апендицит, потвърден от ултразвук на корема в единия и коремен CAT сеанс в другия, при които коремната болка изчезва по време на еволюцията. Въпреки липсата на болка, и двамата бяха оперирани въз основа на образни и лабораторни изследвания, потвърждаващи наличието на възпалено апендикс.
(Ключови думи: Апендицит; Томографски скенери, рентгеново изчислени; Ултрасонография)
Острият апендицит е най-честата коремна хирургична спешност в нашата среда, както и в света, и се смята, че 7% от населението ще страда от него в даден момент от живота си. Диагнозата на острия апендицит е фундаментално клинична и въпреки че има случаи, при които представянето е нетипично, много пациенти са с характерна семиология. Миграцията на болка, която най-накрая се намира в дясната илиачна ямка и която се изследва при палпация на точката на Макбърни, свързана с локално мускулно съпротивление, прави диагнозата остър апендицит много вероятна 1-5 .
Напротив, клиничният опит и проучванията на големи серии показват, че липсата на болка и мускулна издръжливост правят диагнозата много несигурна 6,7. Древните клиницисти обаче описват в еволюцията на някои пациенти с остър апендицит, период, в който симптомите, особено болката, изчезват, което прави диагнозата несъмнена, разбира се, и те наричат това явление „Раят на глупаците“ 8. Тази конкретна еволюция не се споменава в настоящите текстове на патологията и не намираме, че се споменава в богата литература, публикувана по темата за острия апендицит през последните десетилетия. След два случая на потвърден остър апендицит, оперирани въпреки пълното изчезване на коремна болка по време на операцията, представлява интерес да се оцени този феномен, който в светлината на тези случаи изглежда съответства на нещо друго, което хирургичната митология и придобият в този преглед валидност и уместност не само исторически, но и с несъмнено клинично значение и дори с медико-правни последици.
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Компютърната томография показа увеличен апендикс (9 mm), с ясни признаци на локално възпаление. Томографското заключение беше: остър възходящ ретроцекален апендицит, свързан с минимално количество свободна тазова течност (Фигура 3).
С оглед на резултата, пациентът, все още без болка, е претърпял операция и констатациите потвърждават възпалено неперфорирано апендикс в ретроцекална и субсерозна ситуация.
Патологичната анатомия описва апендикс със застойна сероза, с кръвоизлив в дисталната трета с хеморагична лигавица и заключава: остър гноен апендицит.
Следоперативният период протича безпроблемно.
Съществува консенсус, че въпреки подкрепата, предоставена от лабораторията, и напредъка в рентгенологичните техники, диагнозата остър апендицит все още се основава на клиничната история и физическия преглед, 1,2 така го научихме и така продължаваме да го научи.
През 1889 г. Чарлз Макбърни (1845-1913) професор в Колежа на лекарите и хирурзите, Колумбийския университет в Ню Йорк, описва точката на най-голяма чувствителност, разположена в илиачната ямка и която според първоначалното му описание се намира на разстояние една и половина до два инча от предната горна част на илиачния стълб по права линия с пъпа 9. По-късно Пол-Жорж Диулафой (1839-1911), професор и ръководител на медицина в Hôtel-Dieu в Париж, който също е работил като хирург, предлага характерната триада на апендицита: болка в точката на Макбърни, мускулна защита и кожна хиперестезия 10. По-късно Джон Бенджамин Мърфи (1857-1916) професор и шеф по хирургия в болница Mercy в Чикаго описва миграцията на болката към илиачната ямка 11. Това бяха първите описания на симптомите на остър апендицит и те ни позволиха да подозираме неговата диагноза и коремната болка, както тогава, така и днес, се явява като основен признак и необходимо изискване за диагностика.