Организирана криптогенна пневмония като диференциална диагноза на пневмония, която не реагира
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Организирана криптогенна пневмония като диференциална диагноза на пневмония, която не се повлиява от лечението
Криптогенна организираща неразрешаваща пневмония. Доклад за един случай
Фелипе Оливарес А. 1, Алберто Фика С. 2, Пауло Шарпентие В. а, Антонио Ернандес М. 3, Мария Евгения Манрикес А. 4, Марсело Кастро С. 5
1 Служба за вътрешни болести, Военна болница в Сантяго, Сантяго де Чили.
2 Инфектологична служба, Военна болница в Сантяго, Сантяго де Чили.
3 Служба за респираторни болести, болница Militar de Santiago, Сантяго де Чили.
4 Патологична анатомична служба, болница Militar de Santiago, Сантяго де Чили.
5 Образна диагностична служба, Военна болница в Сантяго, Сантяго де Чили.
стажант по медицина, Университет де лос Андес, Сантяго де Чили.
Ключови думи: Хормони на надбъбречната кора; Пневмония; Инфекции на дихателните пътища.
Пневмонията, която не се повлиява от лечение (NNRT), е относително чест проблем сред хоспитализираните пациенти, който увеличава заболеваемостта и смъртността и чиято честота варира между 13 и 18% 1-3. Проучването и управлението на тези пациенти обикновено се основава на клиничен опит, а не на научни доказателства. Неподходящото справяне може да доведе до ненужни интервенции, увеличаване на разходите, престой в болница и усложнения.
Една от причините за NNRT е организираната пневмония, малко известна субект, недостатъчно диагностицирана и която може да бъде вторична по отношение на множество причини, като по същество е хистопатологична 4. Когато етиологията не може да бъде идентифицирана, тя се нарича криптогенна организирана пневмония (Криптогенна организираща пневмония: COP). Потенциалният му отговор на кортикостероиди прави тази патология предизвикателство за клинициста, особено когато са изчерпани диагностичните ресурси и конвенционалните терапевтични стратегии.
Целта на тази статия е да представи случай на COP, който се представя като рефрактерна пневмония за лечение и да предостави актуална информация за конфронтацията с NNRT.
Клиничен случай
82-годишна жена, непушачка и без патологична история, приета през 2012 г. за синдром на хронична диария. Обширно проучване не успява да демонстрира етиологията му и КТ на корема и таза разкрива йеюно-илеит, съвместим с гастроентерит, състояние, което преминава след едномесечна диета и ципрофлоксацин.
 |
| Фигура 2. Организирана маса от гранулаторна тъкан (тялото на Masson) вътре в алвеола (черна стрелка). Запазена алвеоларна архитектура (бели стрелки). Оцветяване с хематоксилин и еозин, увеличение 40Х. |
| Фигура 3. Временно описание на събитията по представения случай. Времевата скала не е коригирана. PaFiO2: съотношение PaO2/FiO2. |
След началото на антибиотичната терапия при пациенти с пневмония, треската, левкоцитозата и CRP имат тенденция да намаляват, между третия и петия ден, крепитус след седмица и рентгенови промени след 4 седмици. Различни фактори като възраст, съпътстващи заболявания, етиологичния агент и тежестта на състоянието могат да удължат неговото разрешаване, без непременно да имат патологичен оттенък. Съобщава се, че 90% от белодробните инфилтрати изчезват 4 седмици след лечението при тези под 50-годишна възраст, но само 30% при тези над 50-годишна възраст. На свой ред, хроничната обструктивна белодробна болест, алкохолизмът, неврологичните заболявания, сърдечните заболявания, хроничните бъбречни заболявания, новообразувания, захарен диабет или имунодефицити могат да забавят разрешаването на таблица 7,8. По същия начин има променливост в отговора в зависимост от причинителя, с по-ускорена радиологична разделителна способност в случай на пневмококова пневмония в сравнение с други агенти като Legionella sp. Y. Стафилококус ауреус 9 .
Пациентът имаше снимка на NNRT според критериите на Американско торакално общество тъй като не е постигнал клинична стабилност 72 часа след диагностициране и лечение 10. Подробната история и задълбоченият физически преглед са от съществено значение за първоначалното справяне в тези случаи. Микробиологичното проучване също трябва да бъде прегледано и завършено и да се извърши образен контрол 11 .
При справяне с NNRT трябва да се имат предвид както инфекциозни, така и неинфекциозни причини.
Сред инфекциозните причини, фармакокинетични нарушения, дължащи се на неоптимални дози, взаимодействия с други лекарства, подбор на съединения с ниско проникване в белодробния паренхим, наличие на колекции, резистентни общностни агенти като пневмокок или S. aureus 12 и устойчиви вътреболнични бактерии. При този пациент късната поява на състоянието предполага участието на този тип микроорганизми, което обяснява последователните използвани емпирични антибиотични схеми. Нито присъствието на други агенти като Mycobacterium tuberculosis свързани с пациенти в напреднала възраст или имуносупресирани пациенти 13, или Legionella pneumophila, от значение при тежко болни пациенти, на възраст над 40 години, имуносупресирани или без отговор на бета-лактами 14. Възможността за агенти, свързани с имуносупресия поради ХИВ инфекция, беше изключена от съответния тест и проучването за CMV също беше отрицателно.
Неинфекциозните причини за NNRT заемат между 16% и 50% и включват PTE, неоплазми, васкулит, саркоидоза, лекарствена токсичност и организирана криптогенна пневмония 15,16 .
Множество лекарства са свързани с увреждане на белите дробове и тяхната диагноза е сложна поради голямото разнообразие от рентгенологични модели 17,18. Нито едно от лекарствата, използвани от пациента, не съобщава за честа връзка 19. Ревматологичните проучвания са отрицателни и няма клинична картина, съвместима с мезенхимни заболявания. PET е изключен от CT ангиография и няма данни за новообразувания при образни изследвания, инвазивни процедури и биопсии.
Фиброоптична бронхоскопия при NNRT и хистологично изследване
Препоръчва се да не се отлага фиброоптичната бронхоскопия с BAL и трансбронхиална биопсия, тъй като това е относително безопасно изследване, което идентифицира ендолуминални лезии, лигавични запушалки, а също така дава възможност за микробиологични и хистопатологични изследвания. Трансбронхиалната биопсия, въпреки че има ниска чувствителност, има висока специфичност и може да бъде полезна при диагностицирането на дифузни белодробни заболявания 20 .
Проучване при 53 пациенти без подобрение след 72 часа терапия, показва, че BAL причинява промяна в терапията при повечето пациенти и има тенденция към по-ниска смъртност. Преди това Feinsilver и сътр. Са изследвали пациенти с минимум 7 дни антибиотична терапия с помощта на фиброоптична бронхоскопия и са установили, че тя е диагностична при 33%. Освен това при тези пациенти, при които диагнозата е достигната, 86% са направени по този метод и той има по-голяма полза при тези под 55-годишна възраст, непушачи и с многолобарен инфилтрат. Неговата диагностична полезност и безопасност са възпроизведени 22. Въпреки гореизложеното, трансбронхиалната биопсия показа неспецифични находки, което съответства на 64% и 86% от съобщената чувствителност и специфичност, съответно 23 .