Оценка на резултатите от бариатрична хирургия - Статии - IntraMed
Въведение
През 2004 г. около 5% от възрастните на възраст над 20 години в Съединените щати, включително 3% от хората над 60-годишна възраст, са болестно затлъстели с индекс на телесна маса (ИТМ) 40 или по-голям [1]. Медицински терапевтични средства (напр. Сибутрамин и орлистат), диета и упражнения и бариатрична хирургия са използвани в опит да се намали смъртността и усложненията от свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания [2,3]. Използването на бариатрична хирургия се е увеличило значително през последното десетилетие, от малко над 10 000 случая в Съединените щати през 1996 г. до около 70 000 случая през 2004 г. [4] и около 170 000 до 2005 г., според Американското общество по бариатрична хирургия [ 5].
Няколко хирургични проучвания демонстрират безопасността и ефикасността на бариатричната хирургия, особено по отношение на усложненията и смъртността и намаляването на съпътстващите заболявания с течение на времето [6–18]. Малко от тези проучвания обаче са имали контролни групи [7,17,18] и повечето от тях включват лица на възраст под 65 години. Всъщност, когато Центърът за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) преразгледа плащането за процедури за намаляване на теглото при пациенти на възраст 65 години или повече, той предложи да не се обхваща тази популация [19], като посочи, че проучване е показало смъртност от 4,8% процент на 30 дни за лица на възраст над 65 години, подложени на операция [15]. Въпреки че Medicare в крайна сметка обхваща тези процедури за пациенти на 65 и повече години, Mark McClellan, администратор на CMS, поиска повече данни за тази високорискова група [20].
В това проучване авторите сравняват група от бенефициери на болестно затлъстели Medicare, претърпели бариатрична хирургия, с подобна кохорта на заболели от затлъстяване - също обхванати от Medicare - които не са оперирани. Степента на оцеляване и наличието на съпътстващи заболявания са сравнени между хирургичните и нехирургичните групи през период от 2 години след операцията.
Методи
Произход на данни и сценарий
Данните за записване и заявления за Medicare са използвани за получаване на информация за характеристиките и резултатите на пациента. Исковете включват данни за болнични и амбулаторни болнични услуги, трайно медицинско оборудване и обучени медицински сестри, услуги за домашни грижи, хосписи и доставчици (предимно лекари); тези данни предоставиха кодове за процедури и диагностика на ICD-9. 3-годишните данни са използвани за идентифициране на хирургичната и нехирургичната кохорта с предхирургичен период, определен като 12 до 6 месеца преди операцията. Бенефициерите на Medicare HMO (Health Maintenance Organisation), които съставляват приблизително 14% от всички бенефициенти, бяха изключени от това проучване поради липса на данни. Датите на раждане, смърт и пол са получени от досието Medicare.
Избор на кохорта
Впоследствие те разследваха всички допустими хирургични случаи, за да се уверят, че са за хирургично лечение на затлъстяване, особено след като CPT кодът 43.659 за лапароскопски процедури е неспецифичен. Пациентите са изключени, ако техните кодове за бариатрична хирургия са изброени като спешни или спешни, ако източникът на прием е дежурната стая или ако имат диагностични кодове по ICD-9, показващи наличието на състояния (активен рак, метастатично заболяване, нестабилна стенокардия, скорошен инфаркт, възпалително заболяване на червата), което ги направи лоши кандидати за операция през периода от 180 до 360 дни преди датата на операцията.
Нехирургична кохорта
За да създадат извадка от нехирургични пациенти, които са подходящи за бариатрична хирургия, но не са я получили, авторите са идентифицирали пациенти, които са имали диагноза болестно затлъстяване (код ICD-9, 278.01) във всеки от файловете между 1 януари 2002 г. и декември 31, 2004 г. и не са имали нито един от споменатите CPT кодове за бариатрична хирургия, нито DRG код 288 (хирургия при затлъстяване) или други стационарни кодове, които биха могли да посочат хирургия при затлъстяване (кодове ICD-9 процедурни насоки, 44.0 - 45.95). Тези пациенти също бяха подложени на същите ограничения за изключване като тези на хирургичната кохорта, които вече бяха споменати.
Съпътстващи заболявания
Пациентите са кодирани като имащи някое от 16-те състояния, често свързани с морбидно затлъстяване (диабет, сънна апнея, хипертония, хиперлипидемия, коронарна артериална болест, камъни в жлъчката, мастен черен дроб, венозен застой, целулит, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, артрит, стрес инконтиненция, гастроезофагеален рефлукс, болки в кръста, дискова херния), ако някакъв диагностичен код на ICD-9 за тези състояния се е появил в някой от файловете за следните 5 периода: 360 до 180 дни преди операцията и 0 до 180, 181 до 360, 361 до 540 и 541 до 720 дни след операцията. Тъй като данните за една претенция не правят разлика между диагностичните тестове и диагнозата за наличие на състояние, възможно е пациентите да са идентифицирани като едни и същи, когато лекарят е правил тестове, за да се изключи наличието на споменатото състояние. Тази строга дефиниция на резолюцията греши от страна на подценяването на въздействието на бариатричната хирургия.
Хирургичните пациенти са подложени на обширни предхирургични тестове през 6-те месеца непосредствено преди операцията, което не е така при нехирургичните пациенти. Поради това хирургичните пациенти вероятно имат по-коморбидни състояния, регистрирани през 6-те месеца преди операцията. Поради това беше решено да не се използва периодът непосредствено преди операцията, за да се установи изходното ниво за наличие на съпътстващи заболявания. Вместо това изходното ниво на съпътстващите заболявания е установено за периода 360 до 180 дни преди операцията. Тъй като е вярно също така, че хирургичните пациенти са по-склонни да бъдат изследвани за коморбидни състояния веднага след операцията, което - отново - не се наблюдава при нехирургични пациенти, авторите изключват твърденията, подадени по време на престоя в хоспитализацията, свързани с процедурата на бариатричната хирургия. по време на период, изчислен между 0 и 180 дни.
Статистически анализ
Общ преглед
Анализът се основава на подход, при който резултатите от хирургичната кохорта се сравняват с тези на група пациенти, които имат сходни демографски характеристики и съпътстващи заболявания, но не са оперирани.
Изграждане на нехирургичната група
За да се изгради контролната група, първо бяха идентифицирани 549 607 пациенти със затлъстяване, отговарящи на критериите, установени от авторите за нехирургичната кохорта. След това извадка от 190 448 пациенти е избрана на случаен принцип от тази група, 16 пъти повече от броя на хирургичните пациенти. Използването на повече контроли би довело до незначително увеличение на точността.