Обструктивна жълтеница вследствие на миграция на хепатокарциномни фрагменти към жлъчния канал
Чилийски Rev. на хирургията. Том 62 - No 4, август 2010; П. 399-403
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Обструктивна жълтеница вследствие на миграция на хепатокарциномни фрагменти към жлъчния канал *
Обструктивна жълтеница, вторична за хепатоцелуларните карциномни фрагменти, мигрира в общия жлъчен канал
Д-р JUAN HEPP K. 1, PAULINA BALBONTÍN M. 2, RODOLFO ARMAS M. 2, CLAUDIO NAVARRETE G. 2, HORACIO RÍOS R. 1, ROBERTO HUMERES A. 1, GABRIELA RODRÍGUEZ M. 1, IVÁN ROA E. 3
1 Катедра по хирургия.
2 Катедра по храносмилателни болести.
3 Катедра по патологична анатомия. Клиника Алемана, Сантяго, Чили.
Обструктивният j aundice е рядко представяне на хепатоцелуларен карцином (HC) и когато се появи, обикновено се дължи на прогресивно увреждане от цироза или обширна туморна инфилтрация. Растежът на тумора през жлъчния канал се описва с нарастваща честота като причина за обструктивна j aundice. Рядко може да става дума за фрагменти от хепатокарцином, които мигрират към жлъчния канал, като го запушват. Представяме случай на обструктивна жълтеница поради миграция на фрагменти от хепатоцелуларен карцином към жлъчния канал при пациент, лекуван преди 7 години, за HC с лечебна резекция.
Ключови думи: Хепатоцелуларен карцином, обструктивна жълтеница, жлъчни пътища.
Обструктивната жълтеница е необичайна проява при хепатокарцином (HC). Когато в тези случаи има жълтеница, това обикновено се дължи на прогресивно увреждане от цироза или обширна туморна инфилтрация. Растежът на тумора или изпразването му в жлъчния канал понякога се описва като причина за обструктивна жълтеница. В редки случаи това могат да бъдат фрагменти от хепатокарцином, които мигрират в жлъчния канал, като го запушват. Представяме случай на обструктивна жълтеница поради миграция на фрагменти от хепатокарцином към жлъчния канал при пациент, лекуван преди 7 години за СН, с лечебна резекция.
Ключови думи: Хепатокарцином, обструктивна жълтеница, жлъчен канал.
ВЪВЕДЕНИЕ
Хепатокарциномът е петата най-често срещана неоплазма в света и третата водеща причина за смърт от рак 1. Годишната честота от 3-5% се оценява при пациенти с цироза в света, а в Чили честота по-малка от 9/100 000 2 .
При тези пациенти жълтеницата се появява в последните си стадии и в по-голямата част от случаите се дължи на прогресивно влошаване на черния дроб поради цироза или на обширна туморна инфилтрация на паренхима 3-5. Обструктивната жълтеница като първоначално представяне е рядка и може да се дължи на туморни тромби, хемобилия, туморна инфилтрация или туморна компресия на жлъчния канал 4,5. Малко е писано за миграцията на туморни фрагменти в жлъчния канал като причина за обструктивна жълтеница 5 .
Целта на тази работа е да представи клиничен случай, при който е доказано наличието на туморни фрагменти от хепатокарцином в жлъчния канал.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
86-годишен мъж, с анамнеза за захарен диабет тип 2 и леки хронични увреждания на черния дроб, без категорична анамнеза за алкохолно увреждане или елементи на хемохроматоза или инфекция с вируса на хепатит В или С. Опериран е за 2,5 см хепатокарцином на чернодробния сегмент 6, извършващ лечебна дясна сегментарна чернодробна резекция с широки полета. Определянето на серумния алфа фетопротеин винаги е било отрицателно. Пациентът еволюира благоприятно без неуспехи, с периодични контролни образи и лабораторни тестове, при които се откроява леко повишен билирубин (1,5 mg/dl) с непряко преобладаване.
През януари 2009 г., на 86-годишна възраст, самостоятелен и в много добро общо състояние, той представи променени чернодробни тестове, с билирубин 1,5 mg/dl, гама глутамил трансфераза (GGT) от 800 U/L (предишни 400) и GPT-ALT (GPT) трансамаза от 62 U/L (предишни 33). Извършено е сканиране на абдоминална компютърна томография (КТ), което показва лошо дефиниран нодуларен образ в централната област на черния дроб, черепно-мозъчен до проксималния сегмент на десния клон на порталната вена и който определя дилатацията на интрахепаталния жлъчен канал към лявата лоб (Фигура 1). Исканата магнитно-резонансна холангиография (ЯМР) е отложена от пациента.
Консултация 8 месеца по-късно, с прогресираща жълтеница, колурия, възпаление и загуба на тегло. Има билирубин от 10 mg/dl, тромбоцити от 90 000/mm 3 и нарастващи алкални фосфатази (FA) и GGT. CRM показва лошо дефиниран възел в хилума
черен дроб, който отхвърля и компресира жлъчния канал, определяйки разширяването на интрахепаталните канали (Фигура 2). На това ниво има рецидив на чернодробния му карцином или аденопатия. Пациентът е бил в добро общо състояние, самостоятелен, ясен и без стигмати от клинична чернодробна недостатъчност.
| Фигура 2. О: Ядрено-магнитен резонанс холангио: обструкция при сливането на черния дроб и дилатация на интрахепаталния жлъчен канал. B: Нодуларен образ в чернодробния хилум. |
Решено е да се извърши хирургично изследване на лезията, като се провери съществуването на черен дроб с циротичен вид. Жлъчният канал се изследва, като се отстраняват съсиреци и сивкав желатинов материал, който е запушил жлъчния канал. Съобщава се, че бързата биопсия на този материал е съвместима с хепатокарцином, което се потвърждава със забавената биопсия (Фигура 3). Две 7 Fr протези бяха поставени в десния и левия черен дроб, в допълнение към декомпресивна цистикостомия. Билирубинът пада от 15 на 9 mg/dl, колурията и ачолията отшумяват. Не се счита, че има резективна хирургична разделителна способност, нито е кандидат за чернодробна трансплантация.