Нови концепции и подход към пациента с чести оригвания
Мария Марта Пискорц, 1 Мария Джентиле, 1 Роксана Клеричи, 2 Хуан Пабло Стефаноло, 1 Адриана Тевес, 1 Мария Мерседес Манреса, 1 Хуан Антонио Сорда, 3 Хорхе Атилио Олмос 1
1 Секция по неврогастроентерология.
2 Логопедична секция.
3 Гастроентерологична служба.
Клинична болница Хосе де Сан Мартин. Университет в Буенос Айрес, Аржентина.
Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (3): 219-224Получено: 28.01.2017 г./Одобрен: 25.04.2017 г./Публикувано на www.actagastro.org на 10.02.2017
Обобщение
Прекомерното оригване е чест консултативен симптом в клиничната практика. Мониторингът с импедансометрия показа, че оригването може да възникне чрез два механизма, а именно: стомашен и надгастрален. Стомашната оригване е вагиално медииран рефлекс, който води до отпускане на долния езофагеален сфинктер и позволява изхвърлянето („отдушник“) на въздуха. Супрагастриалната оригване е поведенческо разстройство. По време на този тип оригване пациентът изсмуква или инжектира въздух от фаринкса в хранопровода, след което се изхвърля непосредствено преди да стигне до стомаха. Пациентите с чести оригвания неизменно имат увеличен брой надстомашни оригвания. Доказано е, че поведенческата терапия подобрява симптома при пациенти с чести оригвания.
Ключови думи. Оригване, стомашна оригване, надстомашна оригване, често оригване.
Нови концепции и подход към пациента с прекомерно оригване
Обобщение
Прекомерното оригване е често срещано оплакване в клиничната практика. Мониторингът на импеданса разкрива, че има два механизма, чрез които може да възникне оригване: стомашна оригване и супрагастриална оригване. Стомашната оригване е резултат от вагиално медииран рефлекс, водещ до отпускане на долния езофагеален сфинктер и обезвъздушаване на стомашния въздух. Супрагастриалната оригване е поведенческа особеност. По време на този тип оригване, фарингеалният въздух се засмуква или инжектира в хранопровода, след което той веднага се изхвърля, преди да е достигнал стомаха. Пациентите, които оригват прекомерно неизменно, показват повишена честота на супрагастрална оригване. Доказано е, че поведенческата терапия намалява оплакванията при оригване при пациенти с изолирано прекомерно оригване.
Ключови думи. Оригване, стомашна оригване, супрагастриална оригване.
Съкращения
ГЕРБ: гастроезофагеална рефлуксна болест.
PISS: езофагеална манометрия с висока резолюция.
Оригването е необходимост от орално експулсиране на газове от горната част на стомашно-чревния тракт, което в някои случаи може да бъде звуково или тихо явление. При повечето индивиди оригването се проявява като физиологично явление, което се задейства от вазовагален рефлекс, индуциран от стомашно разтягане, и което определя отпускането на долния езофагеален сфинктер (LES). 1, 2 Може да се случи изолирано или в контекста на рефлукс или диспепсия. 3, 4 Някои пациенти търсят медицинска помощ за често или прекомерно оригване. Въпреки че последното може да изглежда безобиден симптом, при тези пациенти те значително влошават качеството си на живот. 1
През последното десетилетие разбирането за патофизиологичните механизми на оригване се е увеличило благодарение на технологичното развитие, по-специално на мониторинга с импеданс и манометрията с висока разделителна способност. 5, 6
Клиничен случай
51-годишна жена от японски произход, която е насочена към сектора на неврогастроентерологията за често оригване. Той също така съобщава за случайни киселини и регургитация. Той не се позовава на съответна лична или семейна история. Правил е редовни медицински прегледи и не е приемал никакви лекарства. Той не съобщава за прием на алкохол или тютюн. Нямаше алармени симптоми (храносмилателно кървене, анемия, загуба на тегло и др.). Тя работеше като адвокат в държавна служба. Оригването започна три месеца преди консултацията, в контекста на значителен работен стрес, и се увеличи до степен на значително влошаване на техните социални взаимоотношения и трудова дейност.
При клиничен преглед той беше в добро общо състояние. Не са открити аномалии при физически преглед. Той имаше постоянна оригване, което се прекъсваше само от разсейващи маневри и по време на сън. Той присъства на консултацията с поредица от проведени проучвания, които включват общи (нормални) кръвни тестове, видео ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт без патологични находки и нормална гастродуоденална серия на хранопровода.
За да се характеризира подтипът на оригване, се извършва 24-часов импеданс/фметрия, след извършване на езофагеална манометрия с висока резолюция.
Езофагеална манометрия с висока разделителна способност (HRM) (Фигура 1)
Извършена е езофагеална манометрия/импеданс с висока разделителна способност (Sandhill Scientific). Данните бяха анализирани със софтуера BioView и Чикагската класификация v3.0 беше използвана за определяне на двигателни нарушения на хранопровода.
Манометричните находки са както следва. LES в долната граница на нормалност (10 mmHg) при 40 cm, с пълно отпускане (IRP 50%) и вероятностна асоциация на симптомите (положителна> 95%). Констатациите са както следва: 1,6% експозиция на киселина (норма: 5 От друга страна, беше забелязано, че честото оригване е по-разпространено при пациенти със симптоми на ГЕРБ, отколкото при тези без симптоми на ГЕРБ (48% срещу 20%). 2. 3
Фиология на оригване
С всяко поглъщане поглъщаме променлив обем въздух, който се транспортира до стомаха. По време на оригване, натрупаният интрагастрален въздух се връща в хранопровода и се изхвърля през устата. 7 Това явление се нарича „стомашна оригване“ и се среща при почти всички индивиди по нечуващ начин със средна честота от 30 епизода/24 часа. Поради това оригването е физиологичен механизъм, който предотвратява прекомерното натрупване на газове в стомаха и дванадесетопръстника. 9
Патофизиология
Изолирано прекомерно оригване
От началото на 90-те години движението на въздуха през хранопровода може да бъде измерено чрез мониторинг на електрически импеданс.8 Мониторингът на интралуминалния импеданс на хранопровода се основава на концепцията за измерване на възникналото съпротивление/импеданс чрез променлив електрически ток между електродите, монтирани на не- проводим катетър (Фигура 4). Техниката е разработена за измерване на епизоди на болусен транзит и рефлукс, както и за изследване на движението на въздуха през хранопровода. 10
Фигура 4. Катетър с импеданс.
Проводимостта на въздуха е много ниска, така че наличието на въздух между електродите води до много високи нива на импеданс (Фигура 5). Наличието на поредица от електроди по протежение на катетъра позволява да се оцени посоката на движение на въздуха. Следователно, стомашната еруктация се наблюдава чрез увеличаване на импеданса, който започва в най-дисталните канали и работи нагоре към проксималните. 8 Използвайки мониторинг на импеданса, е идентифициран различен тип оригване при пациенти с изолирано прекомерно оригване (Фигура 6). По време на този втори тип оригване въздухът бързо се изтегля в хранопровода и последва бързо изхвърляне. В този случай въздухът не произхожда от стомаха и не достига до него, поради което е наречен супрагастрална ерукция. 8, 9