Нормогликемична диабетна кетоацидоза при бременност Клиничен случай
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Нормогликемична диабетна кетоацидоза по време на бременност. Клиничен случай
Нормогликемична диабетна кетоацидоза по време на бременност. Доклад за един случай
Маргарита Ривас М. 1, а, Памела Белмар З. 1, а, Пилар Дурути А. 1,2, б, Лилиан Санхуеза М. 2, Глория Лопес С. 1
1 Секция за ендокринология и диабет. Клинична болница на Университета в Чили. Сантяго, Чили.
2 Диабетна единица. Болница Сан Хуан де Диос. Сантяго, Чили.
стипендия от Програмата за заглавие за диабет за възрастни. Клинична болница на Университета в Чили. Сантяго, Чили.
b Биохимични.
Нормогликемична диабетна кетоацидоза трябва да се подозира при бременни жени с гадене, повръщане, коремна болка и анорексия. Ние съобщаваме за жена на 39 години с бременност от 32 седмици, която е потърсила спешна помощ поради хиперемеза. Тя е хоспитализирана със следните диагнози: синдром на хипертония на бременността, гестационен диабет, болезнено затлъстяване и лош пренатален контрол. Оценката на фето-плацентарната единица показа възприятие на движенията на плода, нереактивен нестресов изходен запис и биофизичен профил 6/8. Започна узряването на плода. Лабораторните тестове показват метаболитна ацидоза, ниско рН, повишен Gap анион, повишена кетонемия и кръвна глюкоза от 172 mg/dl. Формулирана е диагноза нормогликемична диабетна кетоацидоза и е започнато лечение с хидратация и редовен инсулин според нивата на глюкоза в капилярната кръв. Извършено е спешно цезарово сечение. Новороденото е тежало 2650 кг, имало дължина 46 см, било е голямо за гестационна възраст, имало е оценка по Apgar 2,7, имало перинатална асфиксия, конвулсивен синдром и възможна вродена кардиопатия. След като кетоацидозата се разреши по време на непосредствения пуерпериум, се започва бавно действащ инсулин.
Ключови думи: Диабет, гестационен; Кетоацидоза при диабет; Hyperemesis gravidarum.
Диабетната кетоацидоза (CD) по време на бременност е спешна медицинска помощ, която изисква лечение в интензивното отделение поради връзката си с майчината (5-15%) и феталната (9-35%) смъртност 1. Честотата му е намаляла от 16,0 на 1,2% благодарение на инсулиновата терапия и по-добрия метаболитен контрол 2 .
CD се среща главно при пациенти със захарен диабет тип 1 (DM1), тип 2 (DM2) и гестационен диабет (GD) 3 .
По време на бременност, CD обикновено се появява с ниски нива на глюкоза в кръвта, цифри
200 mg/dl, дефинирани като нормогликемични 4. Той е описан от Munro през 1973 г. 5 и представлява между 0,8-1,1% от кетоацидозата 6. Точната причина е неизвестна, има предразполагащи фактори: нисък калориен прием, продължително гладуване и прекомерно повръщане 7. Някои автори 6 поставят под въпрос съществуването на нормогликемична диабетна кетоацидоза (NDC).
Кетоацидозата засяга майката и плода, ацидозата, дехидратацията, хипергликемията и аритмиите на майката, причиняват намаляване на маточно-плацентарната перфузия 8. Кетонните тела преминават през плацентата, причинявайки ацидоза, хипоксия 9 и фетални аритмии, които могат да доведат до смърт. В дългосрочен план кетоацидозата е свързана с нарушено невроразвитие 10 .
Лечението на CDN се извършва с обем и прием на глюкоза от самото начало, инсулинова терапия, заместване на електролитите и наблюдение на майката и детето 11 .
Представяме случая на CDN при бременна жена, където навременната диагноза и адекватното лечение могат да постигнат успешен резултат.
Клиничен случай
Разказано е в хронологичната последователност, в която е представено. Акушерска спешна помощ на болница Сан Хуан де Диос.
39-годишна бременна, болестно затлъстяла (Индекс на телесна маса 44,8 kg/m 2), с 32 + 2 гестационни седмици, консултация за представяне на хиперемезис от 10 дни еволюция; периодично начало, увеличаване на честотата и интензивността до 14 епизода/ден, нисък прием през устата, липса на коремна болка или диария.
При първия й акушерски преглед, на 14 гестационна седмица, е регистрирана гликемия на гладно: 225 mg/dl. На 31 седмица беше направен орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT): базална гликемия 120 mg/dl и 245 mg/dl за 60 минути. Акушерка от допълнителната система, посочена само режим.
Фамилна анамнеза: майка DM2, хипертоник. Лично: не пуши, не пие алкохол, не употребява наркотици. Не приема лекарства. Акушерство: една доставка, немакрозомично дете, без аборт, без GD.
Физически входен изпит. Кръвно налягане 184/115 mmHg, афебрилен, Глазгоу 15, без оток, добра дистална перфузия, лека дехидратация, с признаци на акантоза нигриканс. Нормални сърдечно-белодробни и коремни прегледи. Гравирана матка с нормален тонус с височина 35 cm. Неврологична оценка: нормални сухожилни рефлекси, без двигателен дефицит. Гликемия при прием 120 mg/dl.
Родилно отделение
Хоспитализиран с диагнози Синдром на хипертонична бременност (HES), GD, болестно затлъстяване и бременност с лош пренатален контрол. План за лечение: мониторинг и контрол на кръвното налягане, HES изследване и оценка на фетално-плацентарната единица: възприемане на движенията на плода (+), нестресов запис на изходно ниво (RBNS) нереактивен, биофизичен профил 6/8 (повторен); феталното съзряване на белите дробове се извършва с доза бетаметазон 12 mg im.
Той се развива с цифри на кръвното налягане в нормални граници, поради което диагнозата HES се отхвърля; но продължава с често повръщане.
Критична единица за пациента
Дежурният интернист диагностицира: Прегестационен диабет (PGD) с диабетна кетоацидоза (Таблица 1). Той посочва физиологичен серум (100 ml/h), капилярна гликемия на всеки 30 минути, корекции с редовен sc инсулин според гликемията: 150-199 mg/dl, 2 U инсулин; 200-249 mg/dl, 4 U; 250-299 mg/dl, 8 U. Нивата на капилярна глюкоза варират между 145 и 180 mg/dl.
Таблица 1. Лабораторни тестове при постъпване в
Акушерската служба за спешни случаи
Акушерът предлага възможно най-бързо разрешаване на бременността; се извършва спешно цезарово сечение (15 часа след приема).
Характеристики на новороденото (NB): тегло 2650 кг, височина 46 см, голямо за гестационна възраст и Apgar 2.7. Той е хоспитализиран в Неонатологичното интензивно отделение за изследвана перинатална асфиксия, синдром на гърчове и вродени сърдечни заболявания.
Хирургично критичен пациент