Мастният черен дроб и неговото развитие до чернодробна цироза

Безалкохолната мастна чернодробна болест е отражение на системно заболяване и понастоящем се признава като чернодробен компонент на метаболитния синдром. Разпространението му сред общата популация е 20-30% в западните страни и 15% при азиатците, като се увеличава с възрастта, засягайки и двата пола еднакво между 6-та и 8-та десетилетия от живота, включва субекти като нестеатоза. Алкохолна болест (NASH), което е свързано с цироза и нейната разлика с алкохолната чернодробна болест (ALD), която може да доведе до сърдечно-съдови усложнения, така че е важно да се прави разлика между тези две заболявания.

Автори

* Мед. Хулио Сесар Пеня Кордова ** Мед. Ангел Ксавие Торес Мока. ** Мед. Леонардо Сантяго Инигес Зарума **** Мед. Кристиан Алфонсо Галарса Санчес ***** Мед. Емануел Хосуе Ломас Делгадо ***** * Med. Carlos Omar Quizhpe Tapia ******* Med. Карин Жанет Еспиноза Джамбо. ******** Мед. Андреа Жулиса Рикаурте Армийос.

* Общ лекар. Медицинска болница.

*** Общ лекар. Спешен лекар от IESS на Портовело.

**** Интернист. Професор-изследовател в областта на хуманната медицина на Националния университет в Лоха. Диплома по диабет.

***** Общопрактикуващ лекар. Травматология Жител на Теофило Давила де Мачала.

****** Специалист по радиология-образна диагностика, радиология-интервенция. Лекуващ лекар на Solca Loja.

******* Общи медицински. Медицинска болница

НАЦИОНАЛЕН УНИВЕРСИТЕТ В ЛОЖА-ЕКВАДОР

РЕЗЮМЕ

Клиничната картина е неспецифична, обикновено пациентите се диагностицират в образно изследване, посочено по друга причина или насочено поради наличието на промени в трансаминазите. Това разстройство е тясно свързано със затлъстяването, за предпочитане коремно затлъстяване, захарен диабет тип 2, метаболитен синдром (МС), хиперлипидемия, инсулинова резистентност и хипертония. Съществуват неинвазивни методи като образни методи, въпреки че диагнозата неалкохолна стеатоза все още се извършва чрез чернодробна биопсия. Понастоящем терапевтичните възможности са ограничени, модификациите на начина на живот с диета и упражнения продължават да бъдат основата на лечението. Лекарства като метформин, пиоглитазон, s-аденозил-1-метионин (SAMe) и витамин Е имат малка ефективност, но нови лекарства все още се разработват.

Ключови думи

Неалкохолен стеатохепатит (NASH); Алкохолна чернодробна болест (ALD) и метаболитен синдром (MS).

ВЪВЕДЕНИЕ

Безалкохолната мастна чернодробна болест или неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е най-често срещаното хронично чернодробно заболяване в много части на света, включително САЩ, тъй като по-голямата част от тези хора отричат да консумират вредни количества алкохол (дефинирани като повече от едно питие на ден за жени или две питиета на ден за мъже), се счита, че имат NAFLD. (Kasper и други, 2012, стр. 2054)

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) обхваща спектър от чернодробни заболявания с различни клинични прогнози. Простото натрупване на триглицериди в хепатоцитите (чернодробна стеатоза) е най-доброкачествената клинична крайност, свързана с некровъзпалителни промени с променлива степен на фиброза, наречена стеатохепатит, и накрая в най-зловещата клинична крайност е цирозата. (Гарсия, 2013)

Това разстройство е тясно свързано със затлъстяването, за предпочитане коремно затлъстяване, захарен диабет тип II, метаболитен синдром (МС), хиперлипидемия (ниски нива на липопротеини с висока плътност (HDL)/холестерол, хипертриглицеридемия), инсулинова резистентност и хипертония. Въпреки това, това може да се случи и при слаби индивиди и е много често при тези с оскъдни мастни натрупвания (т.е. липодистрофия). (Carrillo & Musiño, 2011)

Разпространението сред общото население е 20-30% в западните страни и 15% в азиатските страни. Безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) е наблюдавана при субекти от всички възрасти, включително деца, където разпространението (10-15%) е по-ниско, отколкото при възрастни. Като общо правило разпространението се увеличава с възрастта, като засяга и двата пола еднакво между 6-то и 8-о десетилетие от живота. Между 90 и 100% от пациентите с диагноза затлъстяване имат някаква степен на безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Сред тези с DM-2 разпространението варира от 10 до 75%, а при тези с хиперлипидемия между 20 и 92%. По отношение на спектъра на заболяването, чернодробните заболявания варират между 39-51%, NASH между 20-35% и цирозата около 3%. Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се счита за най-честата причина за персистираща хипертрансаминаземия и криптогенна цироза при възрастни. (Domínguez и други, 2013)

Механизмите, залегнали в основата на патогенезата и прогресията на неалкохолната чернодробна стеатоза (NAFLD), не са напълно ясни, доказано е, че тя възниква, когато механизмите на хепатоцитите за синтеза на триглицериди надхвърлят механизмите за разпределение на триглицеридите, което води до натрупване на мазнини (т.е. триглицериди) вътре в хепатоцитите, триглицеридите сами по себе си не са хепатотоксични. Въпреки това, неговите метаболитни предшественици и странични продукти могат да увредят хепатоцитите, което е известно като хепатоцитна липотоксичност, нетният резултат е повече хепатоцитна смърт.

На свой ред умиращите хепатоцити освобождават няколко фактора, които активират лечебни реакции, насочени към попълване (регенериране) на загубени хепатоцити. Това възстановяване включва преходно разширяване на други клетъчни типове, като миофибробласти и прогениторни клетки, които произвеждат и разграждат матрицата, ремоделират съдовата система и генерират заместващи хепатоцити, както и привличане на имунни клетки, които освобождават фактори, модулиращи увреждането и възстановяването на черния дроб. Цирозата се дължи на безполезен ремонт; т.е. прогресивно натрупване на заздравяващи рани клетки, влакнеста матрица и анормална васкулатура (белези), а не ефективна реконструкция/регенерация на чернодробния паренхим. (Kasper и други, 2012, стр. 2055)

Цирозата, дължаща се на NASH, е все по-честа причина за чернодробна трансплантация, след като изглежда, че годишната честота на първичен рак на черния дроб е 1%. Въпреки че чернодробната заболеваемост и смъртност са значително увеличени при пациенти с NASH, корелацията е още по-висока с заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания. (Насоки на Световната гастроентерологична организация, 2012 г.)

Диагнозата се установява въз основа на различни инструменти за клинично приложение, които са изложени по-долу: клинична оценка - физикален и антропометричен преглед: по-голямата част от пациентите с безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) са безсимптомни при диагностициране (50-75%) или имат неспецифични симптоми като астения, общо неразположение или болка в десния горен квадрант (30-40%). Само 5-10% присъстват с декомпенсирано чернодробно заболяване.

При физикален преглед често се срещат хепатомегалия (55-85%) и признаци на напреднало чернодробно заболяване, до 80% от пациентите с неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) имат нормални чернодробни функционални тестове, в момента се използва и SteatoTest, който е качествен тест, който оценява чернодробно заболяване чрез оценка на девет биохимични маркера: алфа 2-макроглобулин, хаптоглобин, аполипопротеин 1, общ билирубин, гама GT, глюкоза на гладно, триглицериди, холестерол и ALT, съобразени с възрастта, пола, теглото и височината на пациента, този тест е валидиран за оценка на NASH, с чувствителност 33% и специфичност 94%, но чернодробната биопсия е „златен стандарт“ тест за оценка на безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), тъй като тя класифицира пациентите според интензивността на стеатозата, степента на възпаление и стадия на фиброза и предвижда тяхното развитие към цироза. (Domínguez и други, 2013)