Лечение на целиакия Как да се измери спазването на диета без глутен

НАСТОЯЩО

Лечение на цьолиакия. Как да се измери спазването на диета без глутен?

Лечение на цьолиакия. Как измерваме спазването на безглутеновата диета?

Elisa A. Aranda a, Magdalena Araya b, *

подспециална програма по детска гастроентерология, Университет Чили, Сантяго, Чили
b Институт по хранене и хранителни технологии (INTA), Университет на Чили, Сантяго, Чили

Целиакия (CD) е системно имунно разстройство, медиирано от поглъщането на глутен при генетично чувствителни индивиди. Характеризира се с променливи клинични прояви, анти-ендомизиални автоантитела, анти-трансглутаминаза (tTG) и/или анти-дезамидирани глиадинови пептиди (PGD) в кръвта, плюс променливо увреждане на чревната лигавица. В Чили 0,76% от тези над 15-годишна възраст имат положителен IgA-tTG и разпространението на CD се оценява на

17% от положителните случаи на tTG. До днес единственото лечение е безглутеновата диета (GFD), която, за да бъде ефективна, трябва да бъде строга, постоянна и през целия живот. DLG не съдържа нулев глутен, а по-скоро го понижава до "гранична точка", която в Чили е 3 ppm (или mg/kg продукт). Смъртността от CD е по-висока от тази на общата популация и липсата на придържане към лечението е свързана с усложнения (главно автоимунни процеси и рак). GFD е трудно да се поддържа стриктно и нарушенията са водещата причина за липса на отговор на лечението. Проследяването също е трудно, тъй като няма обективни маркери, които да измерват придържането. В клиничната практика се използва измерването на автоантитела анти-ендомизиум, tTG и/или PGD; Съвсем наскоро интервюта от специализиран диетолог, валидирани въпросници и измерването на 33-мер пептиди във фекалиите се оценяват като алтернативи или допълнения към оценката на придържането. Тази статия прави преглед на използваните в момента инструменти за мониторинг, като набляга на наличните в Чили.

КЛЮЧОВИ ДУМИ Цьолиакия; Безглутенова диета; Придържане; Проследяване; Глутен.

КЛЮЧОВИ ДУМИ Целиакия; Диета без глутен; Придържане; Последващи действия; Глутен.

Въведение

Целиакия (CD) е системно имунно разстройство, медиирано от поглъщането на глутен и свързаните с него проламини при генетично чувствителни индивиди. Характеризира се с наличието на силно променлива комбинация от клинични прояви, наличието на специфични антитела в кръвта, главно анти-ендомизиум (EMA), анти-трансглутаминаза (tTG) и анти-дезамидирани глиадинови пептиди (PGD) и увреждане както и променлива на чревната лигавица 1. Наличието на високоточни серологични тестове, добавени към биопсии на тънките черва, които потвърждават диагнозата, доведоха до увеличаване на общата честота на поставените диагнози, от цифри от 1: 1500 до 1: 3000, описани преди няколко десетилетия, до 0,5 % до 1% от населението 2. В Чили 0,76% от населението има положителен IgA-tTG („податлива популация“), а разпространението на самата болест в момента се оценява на

17% от положителните случаи на tTG 4 .

От 1980 г. насам се предлага измерване на серумни антитела tTG и EMA (Таблица 1) 10,11. Въпреки че резултатите могат да се различават в зависимост от лабораторията, като цяло чувствителността и специфичността му са високи, по-големи от 90% (Таблица 2). Съвсем наскоро PGD антителата също показват висока чувствителност и специфичност, но все още има противоречиви резултати 12,13. В нашата страна при рутинна клинична дейност придържането към GFD се измерва чрез tTG, с по-малко честота EMA и като цяло PGD не са свободно достъпни за населението.

маса 1 Характеристики на анти-ендомизиум, анти-трансглутаминаза и анти-пептидни антитела
дезамидиран глиадин, използван за диагностика и мониторинг на целиакия

лечение

CD: целиакия; EMA: антиендомизиеви антитела; PGD: антипептидни антитела
глиадин дезамидати; tTG: антитела срещу трансглутаминазата; AGA: антитела
антиглиадин; DGL: диета без глутен.

Таблица 2 Чувствителност и специфичност на EMA, tTG и PGD антитела

EMA: антиендомизиеви антитела; IgA: имуноглобулин А; PGD: антипептидни антитела
глиадин дезамидати; tTG: антитела срещу трансглутаминазата.

Антитела срещу трансглутаминаза 2

Обикновено стойностите на tTG се повишават по време на диагнозата и след това падат под граничната точка в рамките на 6 до 24 месеца от GFD 1, при по-голямата част от пациентите, въпреки че има по-голям процент от случаите, в които tTG остава висока 5. Те се използват първо за проследяване (прожекция) преди биопсията и след това за наблюдение на пациента и неговата диета. В момента и освен ако не е посочено друго, клиничните лаборатории измерват версиите на IgA-tTG. Това обяснява необходимостта от първоначално измерване на общия серумен IgA, за да се избегнат фалшиви негативи. При пациенти със серумен дефицит на IgA тестът трябва да се повтори, като се определи IgG-tTG версия 1,5,14. Няколко проучвания показват, че високите серумни концентрации на tTG могат да предскажат вилозна атрофия по-добре от ниски или гранични стойности 1,10,15. Тези изследвания показват, че високите нива на tTG могат да бъдат определени като тези, които надвишават 10 пъти границата, която определя нормалността за тази лаборатория.

Анти-ендомизиеви антитела (EMA)

Деаминирани пептидни антитела с глиадин

Общ имуноглобулин А

Селективният дефицит на IgA е по-често при пациенти с целиакия, отколкото сред общата популация. Като се има предвид, че обичайното измерване на tTG и PGD е в техните IgA-версии, от съществено значение е общият серумен IgA да бъде измерен по време на първоначалното изследване. При тези пациенти, за които е установено, че имат дефицит на IgA, трябва да се измерват IgG-tTG и IgG-PGD 1,18. Съобщава се, че има заболявания, при които положителен IgA-tTG може да бъде открит при липса на CD, като лямблиоза 22,23, но тези открития не са потвърдени от други автори. Описани са и фалшиви положителни резултати, например при пациенти с моноклонална IgA гамопатия, хронично чернодробно заболяване, лимфом и ревматологично заболяване 18 .

Чревна биопсия

Степента на хистологичните промени на целиакия е различна при диагностициране, обикновено е интензивна и в някои случаи може да бъде открита само в луковицата на дванадесетопръстника. Хистологичният доклад трябва да включва описание на ориентацията, наличие или отсъствие на удължаване на криптата, съотношение на височина V: C, брой междуепителни лимфоцити на 100 ентероцита и класификация на наблюдаваните промени според Marsh-Oberhuber. Въпреки че са типични за CD, тези промени не са патогномонични за него и както при диагностицирането, така и по време на проследяването могат да бъдат открити и при други субекти, като свръхчувствителност към краве мляко или соев протеин, неразрешима детска диария, масивна инвазия от Giardia lamblia, имунодефицити, тропически спру или чревен бактериален свръхрастеж. Въпреки че класификацията на Марш-Оберхубер е широко използвана, в момента има автори, които поставят под въпрос тази класификация и се предлагат нови идеи за това как да се оценят хистологичните промени 25,26 .