Катедра по болка и палиативна медицина - INCMNSZ
Случай на болка в кръста с необичайна еволюция
60-годишен пациент от мъжки пол, жител на Федералния окръг, отделен от съпругата си и отдаден на шофьора на автобус.
Причина за консултация:
Таблица за 2-месечна еволюция, състояща се от болка в лумбалната област, излъчваща се в предната част на корема по колан, описана като потискащ тип, понякога свързан с електрическо докосване. EVA: 8/10, EVERA: тежка, случайна: 10/10, свързана с движение, не се подобрява с почивка.
Той отиде в спешното отделение, където се правят рентгенови снимки на лумбалната част на гръбначния стълб и те диагностицират фрактура на ниво L4. В допълнение е направено ЯМР на лумбалния гръбначен стълб, което потвърждава фрактура на това ниво.Консултирана е неврохирургия, която решава консервативното управление на фрактурата и взема решение за амбулаторно наблюдение. Лечебната служба му осигури обезболяваща схема с Трамадол 50 mg на всеки 6 часа и Парацетамол 500 mg на всеки 6 часа, което му даде спешно изписване.
Една седмица по-късно той претърпя падане от собствената си височина, вторично до намаляване на силата в тазовите крайници; Освен това той се позовава на повишена болка в лумбалната област без други свързани неврологични симптоми. Два дни по-късно той претърпя ново падане, свързано и с по-голямо намаляване на силата в тазовите крайници. По този повод той съобщава за невъзможност за похода. Изправен пред тази евентуалност, той се обажда на линейката за внимание, като е преместен в спешното отделение.
Анамнезата в спешното отделение установи:
Преглед на системата: Отнася се за неспособност за движение на тазовите крайници, свързана с невъзможност за уриниране и епизод на фекална инконтиненция предния ден.
Заден план:
- Патологични: Чернодробна цироза на дете В, вторична за алкохолизма (понастоящем в протокол за трансплантация), варикоза на хранопровода, хронична бъбречна недостатъчност KDOQI 3.
- Алергични: Отрицателни.
- Хирургични: Ленти в варикоза на хранопровода.
- Лекарства: Спиронолактон, Алопуринол, Хепамерц 1 саше дневно, Трамадол 50 mg на всеки 6 часа, Парацетамол 500 mg на всеки 8 часа, Бенцидамид гел% 5.
Параклинични резултати:
- ALT 21 AST 58 FA 266 GGT 296
- TP 11.1/16 TPT46.7/20.1
- Cr 5.29
ЯМР на лумбален гръбначен стълб: (извършен два месеца преди текущата консултация) Предно вклиняване на гръбначното тяло при L4 поради компресионна фрактура с 50% намаляване на височината, с открита възпалителна промяна.
Физически преглед:
- TA: 100/60 HR: 84 ppm FR: 12 rpm T: 36.4 Тегло: 70 кг
- Клирънс на креатинина: 14 ml/час.
- Съзнателен, ориентиран, владеещ език и MEC: 32/35
- Иктерична склера, лигавици хидратирани до ограничаване.
- Сърдечно-белодробни: Ритмични сърдечни звуци без шумове, запазен везикуловен шум, без прекалено агрегати.
- Корем: Мек, неотслабващ, без признаци на дразнене, положителна перисталтика.
- Крайности: Болка при палпация на нивото от L3 до L5, хипестезия в лентов модел на това ниво. Остеотендинови рефлекси: пателарен и ахилеев, премахнати двустранни. Арки на движение отсъстват в тазовите крайници, свързани с генерализирана хипестезия в тези крайници.
Въз основа на клиничната информация отговорете на следните въпроси:
Въпрос 1. Какви са червените знамена, които могат да се наблюдават при този пациент?
да се. Скорошна история на голяма травма.
б. Постоянна, прогресираща, немеханична болка.
° С. Прогресивна сензорна или двигателна загуба.
д. Липса на подобрение след шест седмици на подходящо консервативно управление
и. Седловидна анестезия, затруднено уриниране и фекална инконтиненция.
F. Всички изброени.
Вижте правилния отговорF. Всички изброени.
Понастоящем са установени редица констатации, считани за особено важни в медицинската история и физическия преглед, които са били наречени „червени знамена“. Те се наричат така, защото присъствието им трябва да предупреди лекаря за възможността за по-сериозно заболяване, което обяснява болката. Физикалният преглед на пациента с болки в кръста трябва да бъде, подобно на медицинската история, насочен и пълен. Може да се раздели на две основни части: общ физикален преглед и неврологичен преглед. Първата част трябва да бъде фокусирана върху активно търсене на признаци, предполагащи висцерално заболяване или други клинични признаци, които служат за изключване на най-честите механични причини за болка. По същия начин трябва да се оцени структурната цялост на гръбначния стълб, за да се изключат деформации или отклонения. И накрая, арките на подвижността трябва да бъдат проверени и да се търсят специфични области на болка. Що се отнася до неврологичния преглед, трябва да се опитате да бъдете толкова точни, колкото позволява времето; специален акцент трябва да се постави върху изключването на по-честите или сериозни неврологични нарушения, които могат да се проявят с промени в гръбначния стълб, като радикулопатии или синдром на cauda equina.