Исхемичен инсулт и преходен инсулт - Статии - IntraMed

исхемичен

Подкаст със синтез на статията за слушане онлайн или изтегляне за използване на мобилни устройства

Клиничен случай: Една седмица след исхемична цереброваскуларна катастрофа (CVA) се наблюдава 62-годишна жена. Пациентът се явява в друга болница с дисфазия и слабост на дясната половина на тялото. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) показва скорошен инфаркт в лявата теменна кора, а ангиографията с компютърна томография (CTA) показва високостепенна стеноза в лявата проксимална вътрешна каротида с нормални интракраниални съдове. Тя е била лекувана с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор интравенозно и е насочена към дома си с индикация за аспирин и статин. Той се отказа от пушенето преди 12 години. Семиологията показа кръвно налягане от 145/90 mm Hg и леко остатъчно тромавост в дясната ръка.

Снимка: ЯМР показва остър инфаркт на територията на лявата средна мозъчна артерия. КТ ангиографията показва тежка стеноза в лявата вътрешна каротида (върха на стрелката).


Какво се препоръчва за намаляване на риска от повтарящ се инсулт?

Клиничният проблем

В световен мащаб инсултът е втората най-честа причина за смърт след инфаркт на миокарда. Освен това е основна причина за придобито увреждане. В някои региони комбинираната честота на инсулт и преходна исхемична атака (TIA) надвишава честотата на коронарни съдови събития. Повече от 85% от фаталните инсулти се случват в страни с ниски и средни доходи.

Пациентите с инсулт са изложени на висок риск от последващи съдови събития, включително повтарящ се инсулт (най-висок риск), инфаркт на миокарда и смърт от съдови причини. Тъй като рискът от инсулт е най-висок непосредствено след острия епизод, е много важно да се започне бързо персонализирана превенция.

Мета-анализ показа, че рискът от инсулт е достигнал 12,8% през първата седмица след TIA, но рискът е бил по-нисък, когато спешно лечение е било приложено от специализирани служби за инсулт. Изчислено е, че най-малко 80% от повтарящите се епизоди могат да бъдат предотвратени с използването на цялостен подход, който включва промени в диетата, упражненията, понижаване на кръвното налягане, антитромбоцитна терапия и терапия със статини.

Стратегии и доказателства

Оценка

Инсултът се класифицира като исхемичен инсулт (80% от случаите), интрацеребрален хеморагичен (15%) и субарахноидален хеморагичен (5%). TIAs са класически определени като кратки неврологични епизоди със съдов произход, траещи по-малко от 24 часа. Понастоящем TIA са класифицирани като преходни неврологични събития без признаци на остър инфаркт при образна диагностика. Тази дефиниция се основава на доказателствата, че много инсулти, особено MRI, продължават по-малко от 24 часа или са клинично безшумни.

За да се планира вторична профилактика, е важно да се идентифицира патогенезата на исхемични ТИА или инсулти, особено за откриване на клинично значими сърдечни или големи артериални причини, които изискват използването на индивидуално пригодени стратегии.

В клиничната практика класификацията, дадена в Пробата на Org 10172 при лечение на остър инсулт (TOAST) за исхемични инсулти, е полезна за очертаване на най-важната патогенеза, въз основа на клинични находки и изследвания.

Тези причини са кардиоемболия (най-често от предсърдно мъждене), заболяване на големите артерии, запушване на малките съдове (лакунарен инсулт), инсулт от някои други причини (напр. артериална дисекция, свързан с наркотици инсулт или нарушение на хиперкоагулацията) и инсулт с неопределена причина (2 или повече идентифицирани причини или отрицателна или непълна оценка). Дори при цялостно разследване, до 30% от случаите на церебрална исхемия остават необясними („криптогенен инсулт“).

След CVA или TIA е необходима спешна оценка, тъй като повтарящите се епизоди се появяват рано. Образът на мозъка е много важен за диагностиката, класификацията и управлението. За диагностика на остра исхемия ЯМР е много по-чувствителна от компютърната томография (КТ), въпреки че последната е по-широко достъпна. Необходимостта от получаване на артериални изображения с помощта на каротиден доплер ултразвук, CTA или магнитно-резонансна ангиография (MRA) е често срещана. В много страни CT се комбинира с ATC. ЕКГ се прави рутинно. За откриване на пароксизмално предсърдно мъждене, амбулаторното наблюдение е много полезно. Трансторакалната или трансезофагеалната ехокардиография често се използват за откриване на сърдечния произход на емболия, различна от предсърдно мъждене. Рутинните кръвни тестове могат да разкрият предразполагащи причини като полицитемия, бъбречно увреждане, електролитни нарушения и хипергликемия.

Шофиране

Интензивното управление на рисковите фактори и съветите за промени в начина на живот са от съществено значение за всички пациенти. Наблюдателни проучвания на пациенти с анамнеза за инсулт показват, че здравословното поведение като редовно упражнение и въздържане от тютюнопушене са свързани с по-ниска смъртност.

В проучването за контрол на случая INTERSTROKE, което включва остри инсулти, се посочва следното 10 рискови фактора включва 90% от рисковите фактори за инсулт:

  1. хипертония
  2. пушене
  3. съотношение талия към ханш повдигнато
  4. високорисков резултат от диетата
  5. липса на редовна физическа активност
  6. Захарен диабет
  7. прекомерна консумация на алкохол
  8. психологически стрес или депресия
  9. сърдечни причини (предшестващ миокарден инфаркт или предсърдно мъждене)
  10. високо аполипопротеин В: съотношение аполипопротеин А.

Диабетът и метаболитният синдром са често срещани при пациенти с инсулт или TIA и може да не са били разпознати преди. При вторичната профилактика се предпочита да се прилагат 3 основни стратегии рано при всички пациенти: понижаване на кръвното налягане, понижаване на холестерола със статини и антитромбоцитна терапия (с изключение на пациенти, при които е показано антикоагулантно лечение). Другите стратегии са специфично етиологични.

Спад в кръвното налягане