Индуцирана от морфин жлъчна колика
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Индуцирана от морфин жлъчна колика
Индуцирана от морфин жлъчна болка. Доклад за случая
Золтан Бергер 1,2, Марио Аркос 1, Фернанда Матамала 1, а, Клаудия Рохас 1, б
1 Клиника Давила, Сантяго, Чили.
2 Hospital Clínico Universidad de Chile, Катедра по вътрешни болести, Секция по гастроентерология, Сантяго, Чили.
стажант по медицина, Университет Андрес Бело.
b Медицински стажант, Universidad de los Andes.
Морфинът предизвиква свиване на сфинктера на Оди, което може да бъде тежко и с по-голяма продължителност при някои патологични състояния. Този преувеличен отговор може да се прояви като коликирана жлъчна болка, често придружена от драстично повишаване на чернодробните ензими. Съобщаваме за 32-годишна жена, която се е консултирала в спешното отделение за силна болка в долната част на корема от гинекологичен произход, която е напълно контролирана от морфина. Тя обаче представи внезапна болка в епигастриума, облъчваща гърба, която продължи няколко часа, въпреки многократното приложение на аналгетици. Трансаминазите се повишават от преди нормалната стойност на над 1000 U/L и се връщат към нормалното ниво без допълнително лечение след няколко дни. Магнитно-резонансната холангиография показа нормален фин жлъчен канал, без камъни. Това преходно повишаване на чернодробните ензими се счита за последица от високото билиарно налягане, вторично вследствие на морфиновата индуцирана спастична контракция на сфинктера на Оди и последователна хепатоцелуларна некроза.
Ключови думи: Морфин; Сфинктър от Оди; Сфинктер на дисфункцията на Оди.
Въпреки това, клинично значимата болка, причинена от морфин, парадоксално от един от най-мощните аналгетици, е изключително рядка в клиничната практика.
Клиничен случай
32-годишна жена е била наблюдавана от своя гинеколог за силна хипогастрална болка. Първоначалното проучване идентифицира тазовите разширени вени, за които те бяха насочени към Спешната служба на клиника Давила за управление на болката и оценка от съдов хирург. Неговата медицинска история подчертава холецистектомия за холелитиаза през 2011 г. и бариатрична хирургия, вертикална гастректомия (= стомашен ръкав) през 2014 г. Бяха проведени някои лабораторни изследвания, по-специално чернодробни тестове и С-реактивен протеин в нормалните граници. За да контролира болката си, той получи 20 mg морфин IV, последван от внезапна промяна в клиничната картина: хипогастралната болка отслабна, но отстъпи място на задушаваща епигастрална болка, излъчваща се отзад, а след това и към целия корем.
Тя е получила s-NSAIDs, само с минимално подобрение на болката. Проведена е коремна ехотомография, без да се открият значителни промени. Тестовете на черния дроб бяха контролирани, като се установи голямо увеличение на SGOT и SGPT, с минимално увеличение на GGT, но с нормални алкални фосфатази (Таблица 1). Той е хоспитализиран за лечение и наблюдение на болката. Отхвърлени бяха инфекциозният хепатит и холедохолитиазата.Холангиорезонансът показа фин жлъчен канал, без ни най-малко съмнение за камък. Болката отшумява след> 6 часа продължителност, с бавно намаляване на трансаминазите, чиято нормализация отнема една седмица. Не е имало повишаване на амилазата и/или липазата. По време на хоспитализацията той също страда от белодробна емболия с добра клинична еволюция. По отношение на гинекологичната патология е диагностициран синдром на тазова конгестия, изискващ ангиографско проучване и евентуална емболизация, но поради необходимостта от антикоагулация поради белодробна тромбоемболия, по време на хоспитализацията му не са провеждани допълнителни изследвания.
Таблица 1. Чернодробни тестове преди и след инжектиране на морфин
Пациентът никога не е имал предишни оплаквания, съвместими с това функционално разстройство, нито е имал клинични прояви на сфинктер на дискинезия на Оди. Следователно не видяхме индикация за манометрия на Оди и липса на билиарна сфинктеротомия. Той беше наблюдаван амбулаторно 2 месеца по-късно, като всичките му прегледи бяха в норма. Той съобщава само за метеоризъм, от време на време подуване, както и в предишни години, без интензивна жлъчна болка. Получавах орална антикоагулация.