Имунохранене Фокус върху хирургичния пациент
Имунонутриция: фокус върху хирургичния пациент *
Имунохранване: Подход към хирургичен пациент
Д-р HENRY USCÁTEGUI C.
Отделение по болница по обща хирургия Universitario de Santander. Индустриален университет в Сантандер. Сантандер, Колумбия.
Въведение
Извършен е преглед на литературата за ефекта от храненето с имунонутриенти при пациенти с хирургична патология и настоящите препоръки за неговото използване. Чрез търсене в библиографията в бази данни Medline, Pubmed и Ovid, използвайки думите: Имунохранене, Глутамин, Хирургия, Ентерално хранене, Травма и подбор на най-подходящите статии.
Хранене при критично-хирургичния пациент
Критично заболяване, операция, множество травми и като цяло всички процеси, които генерират високо ниво на органичен стрес, повишават хранителните нужди. Тези условия насърчават катаболно състояние и отрицателен азотен баланс при здрави индивиди. Тези ефекти са по-изразени и вредни при пациенти, които преди това нямат адекватен хранителен статус, с увеличаване на податливостта към инфекции, заболеваемост и смъртност 3 .
Недохранването играе основна роля за появата на усложнения, тъй като възпрепятства механизмите на имунния отговор и възпалителният отговор се модифицира, с което процесите на синтез, регенерация на тъканите и борбата с инфекцията се променят 3, 4. Инфекцията и недохранването са тясно свързани и всеки поотделно може да предизвика или подобри другия. По този начин нашите намеси във всеки един от факторите ще окажат влияние върху другия. Инфекциозните процеси продължават да бъдат значителен проблем както при хирургични, така и при медицински пациенти. Смята се, че 10 до 15% от хоспитализираните пациенти ще имат нозоскомиална инфекция. Проблемът в отделенията за интензивно лечение е много по-голям 4,5. Този тип ситуация очевидно увеличава дните на престой в болница, заболеваемостта и смъртността и разходите за грижи.
Заболеваемостта и смъртността на пациентите, хоспитализирани в отделенията за интензивно лечение, са намалели благодарение не само на подобренията в реанимацията и употребата на антибиотици, но и по-специално на по-добрия метаболитен контрол и хранителната подкрепа, която значително противодейства на сериозното хранително влошаване на тези пациенти. Ентералното хранене в ранните етапи успя да намали значително смъртността и въпреки че съществуващите проучвания не показват еднакви резултати, може да се препоръча използването на имуно-хранителни вещества 5,6 .
Травмираните пациенти са в състояние на имуносупресия с намалено производство на антитела, фагоцитна клетъчна функция и нива на комплемента. В допълнение, медиираният от L-лимфоцитите отговор се повлиява неблагоприятно с последващото намаляване на цитокините и по-голяма чувствителност към инфекции. Хранителната подкрепа със специални формули при тези пациенти възстановява капацитета на адаптивния и вроден имунен отговор, улеснявайки излекуването и възстановяването след травма 7 .
Пациентите, подложени на операция, и особено пациентите с новообразувания на стомашно-чревния тракт са група на постоянен дебат и са проведени множество проучвания за ползите от прилагането на имунонутриенти 8-10. Систематичен преглед на ефекта от имунонутрицията при пациенти, подложени на операция за рак на главата и шията, показва намаляване на болничния престой, без да показва значителна разлика в заболеваемостта и смъртността, 8 въпреки че при пациенти с колоректален рак комбинацията с други терапии може да подобри енергийния баланс, модулират отговора на хирургичния стрес и намаляват следоперативните инфекциозни усложнения 9-13 .
Употребата на хранителна подкрепа с фармаконутриенти също е оценявана при пациенти с терминална чернодробна недостатъчност в очакване на трансплантация и при педиатрични пациенти, приети в интензивно лечение, демонстрирайки известна полза с намаляване на заболеваемостта и престоя в болница, вторичен за модулацията на възпалителния отговор и имунната система и не само поради хранителния ефект 14,15. Обичайното е, че няколко фактора се появяват едновременно и по този начин откриваме ситуации като това, че пациент с рак е едновременно недохранван, претърпял е една или повече хирургични интервенции и е усложнен от инфекциозен процес, със сериозни последствия за тялото, превръщайки хранителната терапия в още по-важен фактор за вашето възстановяване.
Елементи на имуно храненето
Глутамин
Глутаминът е най-разпространената несъществена аминокиселина в организма, играеща важна роля в различните метаболитни процеси. Той е предшественик на субстрати за чернодробна глюконеогенеза, той е предпочитаното гориво за ентероцити и неутрофили, участващи във функциите на системи като стомашно-чревна, имунна и мускулна 16 (Таблица 1).
Аргинин
Липиди
Присъстващите в диетата мастни киселини имат функция върху имунната система като субстрат и енергиен източник чрез мастни киселини и мастноразтворими витамини, те също са основна съставка на клетъчните мембрани и модулират синтеза на ейкозаноиди от простагландини, тромбоксани и левкотриени до агрегиращ фактор на тромбоцитите 17 .
Витамини и микроелементи
Количеството витамини и микроелементи, които са необходими като добавка при различни агресии, все още не е известно със сигурност. Установена е полза при критично болни пациенти с прилагането на елементи като витамини А, С, Е, желязо, цинк и селен с дози, вариращи между пет и до двадесет и пет пъти дневните нужди, показващи повишаване на серума нива на тези елементи. Проведените досега проучвания не са могли да определят оптималното количество витамини и микроелементи за лечение на пациенти, подложени на висок метаболитен стрес поради операция, травма или сепсис, въпреки че някои проучвания показват важна полза при критично болни пациенти 16, 21 .
Нуклеинова киселина
Нуклеотиди от диетата може да са необходими за поддържане на нормална имунна функция. Забавената свръхчувствителност на кожата, стимулираната от митоген лимфоцитна пролиферация, отхвърлянето на присадката и заболяването срещу присаждане срещу присадката се потискат от диета без нуклеотиди. Добавянето на РНК към диетата предотвратява имуносупресията. Липсата на нуклеотиди селективно потиска L-хелперните клетки и производството на IL-2. Допълването на диетата с РНК или пиримидинови бази може да е необходимо за подобряване на оцеляването срещу бактериална агресия и за поддържане на нормална имунна функция. Неговият принос в диетата възстановява анергията