Ендоскопско лигиране на варикози на хранопровода
ЕНДОСКОПСКА ЛИГАТУРА НА ЕЗФАГОВИ ВРИБИ
* Д-р Умберто Серпа Т.
Ендоскопското лигиране на варикози на хранопровода е техника, разработена от Stiegmann et al.За лечение на кървящи варикози на хранопровода, която се оказа толкова ефективна, колкото ендоскопската склероза, с по-ниска честота на усложнения.
Различни проучвания показват, че ендоскопското лигиране на вариците е обещаваща алтернатива на склеротерапията.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ендоскопско лигиране, кървене на варикоза на хранопровода, техника.
Ендоскопската лигация с ластик на варикозите на хранопровода е техника, разработена от Stiegmann и колеги в опит да се осигури ендоскопско лечение за кървене на варикоза на хранопровода, което е поне толкова ефективно, колкото ендоскопската склеротерапия, но има по-малка честота на усложнения Няколко проучвания показват, че ендоскопското лигиране на ластици на варикозите на хранопровода е обещаваща алтернатива на сциеротерапията.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ендоскопско лигиране на ластик, кървене на езопинажните варици, техника.
Ендоскопското лигиране на варикози на хранопровода е техника, разработена от Stiegmann и сътрудници 1 за лечение на кървящи варици на хранопровода, която се оказа толкова ефективна, колкото ендоскопската склероза, с по-ниска честота на усложнения.
Различни проучвания показват, че ендоскопското лигиране на варици е обещаваща алтернатива на склеротерапията 2. Стомашно-чревно кървене поради езофагогастрални варици възниква при пациенти с цироза на черния дроб или екстрахепатална портална хипертония в резултат на повишено портално налягане, 3 сред другите фактори. За да се счупи върхът, трябва да съществуват следните фактори: а) Увеличение с повече от 12 mm. на Hg. портално налягане, б) увеличаване на диаметъра на варикозния съд, в) намаляване на дебелината на варикозната стена, фактори, които увеличават напрежението на варикозната стена 4 .
Целта на лечението на варикозен кръвоизлив е постигане на хемостаза на мястото на кървене, предотвратяване на нови епизоди на кървене, опит за изкореняване на вариците и избягване на усложнения.
В рамките на ендоскопското лечение имаме различни техники. Ендоскопска склеротерапия, използвана в продължение на няколко десетилетия, която се е доказала като ефективна в контрола на активното кървене поради варици, за предотвратяване на рецидив на кървене, но усложнения се наблюдават при 20% от пациентите; треска, болка в гърдите, плеврален излив, бактериемия, дълбоки язви на мястото на инжектиране на склерозиране, перфорация на хранопровода, медиастинит и стриктура на хранопровода 5 .
Ендоскопското лигиране на хранопровода е техника, разработена от д-р. Stiegmann и Goff през 1986 г. 1, следвайки принципите на лигиране на вътрешни хемороиди с еластична лента 6, се оказа толкова ефективен, колкото склеротерапията, с по-малко усложнения.
Други описани техники са прилагането на метални скоби 6; и ендолупа, който действа подобно на ендоскопското лигиране.
1) Видео ендоскоп или ендоскоп с влакна.
2) Комплект лигатура на Stiegmann Goff 7 произведени от компанията Bard Interventional Products.
Комплектът Stiegmann Goff се състои от следните елементи:
а) Защитна тръба, изработена от пластмасов материал, 25 cm. дълги и 20 мм. диаметър.
б) Цилиндри: един външен и един вътрешен, външният или адаптерът е поставен на върха на ендоскопа; вътрешният цилиндър, който е по-малък, където отиват еластичните ленти. Той има вътрешен процеп, където е поставена найлоновата нишка.
в) Ластици или жартиери, които са предварително сглобени към вътрешния цилиндър
г) Найлонова резба, която има 2 края, проксималният с решетка, която позволява да се отстрани вътрешният цилиндър на адаптера, а дисталният с малка топка, която ще фиксира цилиндъра, позволявайки при издърпване на конеца еластичната лента за излизане от засмукания връх
Пациентите получават рутинна премедикация и ендоскопска помощ. Защитната тръба се поставя върху ендоскопа с добро количество смазка, за да се извърши първо диагностичната ендоскопия. Ако е показано лигиране, защитната тръба се плъзга върху ендоскопа, като се въвежда в хранопровода, докато мундщукът се постави между зъбите, оставяйки защитната тръба в хранопровода, което ще улесни навлизането на ендоскопа многократно, за да лигира най-голям брой на варици. След извършване на лигирането, ендоскопът се отстранява, за да се постави нов цилиндър с неговата еластична лента и да се продължи с процедурата. Напоследък са произведени аксесоари за непрекъснато лигиране, които ни позволяват да поставим 3, 5 и до 6 еластични ленти, влизащи в хранопровода само веднъж.
За да подготвите комплекта за лигиране на ендоскопа, процедирайте както следва 8:
1) Прикрепете адаптера или външния цилиндър към дисталния край на ендоскопа, като внимателно натискате.
2) Найлоновата нишка се прекарва през биопсичния канал на ендоскопа, излизайки през дисталния отвор, фиксирайки го в жлеба на вътрешния цилиндър.
3) След това цилиндърът се вкарва в адаптера, оставяйки комплекта въоръжен, готов да започне процедурата.
4) Лесно се влиза с ендоскопа през защитната тръба, като се доближава до варикулите, които трябва да се лигират.
5) Чрез леко натискане на варикозния кабел се прилага непрекъснато засмукване, което кара вихъра да влезе вътре в цилиндъра, наблюдавайки твърдо зрение в цялото зрително поле.
6) В този момент найлоновата нишка бързо се изтегля, което позволява еластичната лента да излезе навън, удушвайки вайбър. Фиг. 1.
7) Накрая ендоскопията се отстранява, екстрахира се вътрешният цилиндър, за да се увие комплекта и се пристъпва към ново лигиране.
Съгласно техниката, описана от д-р Stiegmann, лигирането на активни вариращи варици се извършва без активно кървене.
Разширени вени с активно кървене: ако мястото на кървене е идентифицирано, то трябва да бъде директно свързано; Ако не е възможно да се идентифицира, той пристъпва към алтернативно лигиране на дисталната и проксималната части до мястото на кървене. Ако има съсиреци, които предотвратяват идентифицирането на мястото на кървене, лечението се извършва чрез лигиране на най-дисталните въжета и след това продължава проксимално, както при пациента, който не кърви.
Разширени вени без активно кървене: започва с лигиране на най-големите варици в дисталната част на хранопровода, близо до гастроезофагеалния кръстопът, продължава с въжетата на това ниво и след това проксимално по спираловиден начин.
Сесията на лигиране приключва, започва почивка и течна диета за 24 часа, орални антиациди и H2 блокери. Ацетамионофенът може да бъде показан в зависимост от болката, причинена от преминаването на защитната тръба. На следващия ден прясна нормална диета. Сесиите за лигиране могат да се повтарят на всеки 7-14 дни.
Средно от 5 до 10 лиги се поставят във всяка сесия, докато разширените вени не бъдат премахнати.
Лигираният връх е удушен от еластичната лента, което води до венозна обструкция, застой, тромбоза и по-късно фиброза. Отлепва се в рамките на 3-7 дни, оставяйки язва с равномерни размери и дълбочина, която обикновено се простира до субмукозата, без да се нарушава мускулният слой, който ще заздравее по-бързо от язвите, причинени от склеротерапия. .
Контролираните проучвания на склеротерапията срещу ендоскопското лигиране показват, че и двата метода са ефективни при контролиране на активното кървене от варици. В нашата група при 11 пациенти с активно кървене контролът на кървенето е постигнат на 72 часа при 90,9%. Повторно кървене в рамките на 30 дни се наблюдава при 4 пациенти (36%), при двама от тях се контролира с нова сесия за лигиране, при друг пациентът се контролира с лигиране и склероза, четвъртият пациент е опериран без опит за ендоскопско лечение. 2-годишната преживяемост е 63%.