Диагностика и лечение на остеомиелит - Medwave

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на курса за продължаващо медицинско образование, модул по инфекциология, организиран в Сантяго от клиника Алемана на 1 и 2 декември 2000 г.
Директор на курса: д-р Луис Мигел Нориега.

Въведение
Ще се позова на инфекции на костите и ставите, тема, която е много близка до мен, тъй като се посвещавам особено на него в клиниката Mayo в Рочестър, където има това, което обикновено наричаме Служба за травматологична инфекция. Има служба по травматология с 45 специалисти; Шестима от специалистите по инфекциозни болести от Инфекциозната служба се завъртяха, за да посетят и решат проблемите, представени от ортопедите. Бих искал да споделя с вас част от нашия опит в остеомиелита, особено този на дългите кости и, в следващата работа, някои аспекти на инфекциите на остеоартикуларните протези.

Определение и класификация
Остеомиелитът (ОМ) е заболяване, за което е много трудно да се говори, тъй като е много зависим от пациента и костите. Остеомиелитът на пищяла е много различен от този в прешлените или костта на стъпалото или друга кост. Ще се опитам да подчертая общите принципи, които стоят в основата на всички.

От първостепенно значение е да се разбере класификацията на остеомиелита. Има ОМ от хематогенен произход, като вертебрални ОМ. Има OM, чийто произход е съседството с фокус. Те, при възрастни, съответстват на инфекции, вторични при злополуки с дълги кости или ОМ на диабетното стъпало. В рамките на съседни ОМ може да има ОМ със съдови увреждания, типичният случай на които е диабетно стъпало или без съдови увреждания.

Всички остеомиелити могат да имат остра или хронична форма. Характерно за острата ОМ е кратката продължителност на нейните симптоми и признаци от няколко дни до няколко седмици. ОМ се нарича хронична, ако продължи повече от един до три месеца или след неуспеха на първоначалната антибиотична терапия.
Преди двадесет години Модер предложи система за стадиране на остеомиелит, която е полезна за анализ на заболяването, за прогноза и за решаване на различни стратегии за лечение. Помислете за следните форми на остеомиелит:

медуларът е характерен за децата и обикновено е хематогенен;
локализиран ОМ, който засяга само част от костта и е малко по-дълбок от повърхностния ОМ;
и дифузен ОМ, който включва повече от 50% от дългата кост.

Заедно с горната класификация се вземат под внимание и системните фактори и локалните фактори на гостоприемника, които варират при всеки пациент и могат да повлияят драстично на резултата от лечението. Като интернисти сме свикнали да мислим за това как системно заболяване, като диабет, преднизонова терапия, ХИВ или рак засяга домакин, но не мисля, че сме в състояние да определим и вземем предвид местните фактори. Хирурзите и ортопедите са ни изпреварили в това и те много добре разбират как прогнозата на тези инфекции се променя от местни фактори като венозен застой, артериално снабдяване, заздравяване на рани, което може или не може да изисква покритие с меки тъкани и т.н. Като се вземат предвид всички тези фактори заедно, се получава етапна система, която е полезна за оценка и анализ на резултатите от лечението, решаване на медицински или хирургични мерки и т.н.

Накратко ще се спра на микробиологията на тези инфекции. На срещата от 2000 г. на Обществото за мускулно-скелетни инфекции, която събира близо 150 инфекциозни и травматолози, заинтересовани от темата, Модер представи натрупаните данни за всички ОМ, докладвани на Тексаския университет. В актуализираните данни 60% от ОМ са причинени от грам-положителни бактерии и 25% от грам-отрицателни бактерии. Грам-положителните в по-голямата си част бяха Стафилококи коагулаза (-) или Staphylococcus aureus и много по-малко, Enterococcus. Що се отнася до грам-отрицателните, те бяха предимно Pseudomonas или Enterobacter. Анаеробите съставляват главно 12% Пептострептококи, и по-рядко организми от групата на Бактероиди Y. Клостридий. Най-важното е, че има средно 2,5 микроорганизма на инфекция, което предполага полимикробна етиология. Трябва да се помни обаче, че бяха включени всички видове ОМ, което включва ОМ на костите на стъпалото при диабетици, обикновено полимикробни, заедно с ОМ на дълги кости, които са доста мономикробни.

Диагноза
Ще направя няколко кратки наблюдения върху диагнозата ОМ и след това ще премина към лечението, което е основният интерес на тази работа.

Очевидно е, че медицинската история е много важна, особено при определяне на зависими от гостоприемника фактори, както местни, така и системни. При физикалния преглед е от съществено значение да се установи коя кост е засегната, как изглежда раната, колко дълго се дренира; и ако времето е дълго, ако има доказателства за съществуването на фистулозен тракт и ако има сквамозен карцином, който обикновено усложнява стените на дългогодишни фистулни пътеки.

Лабораторната диагностика е нечувствителна и прекалено променлива. Обикновено използваме HSV или С-реактивен протеин, но, честно казано, те не са много надеждни. Съществува широк спектър от техники за изображения, от конвенционалната рентгенография до различните техники на ядрената медицина, с технеций или с галий. Всички те са полезни в определени случаи за определени видове ОМ. Например, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се използва почти изключително при ОМ на прешлените, защото предоставя повече анатомична информация и подробности за възможното наличие на епидурални абсцеси; но ЯМР не може да се използва, ако има например чуждо тяло, като устройство за фиксиране на гръбначния стълб.

От инфекциозна гледна точка в повечето случаи се изисква продължителна интравенозна антибиотична терапия. Следователно е много важно да се получи биопсия на увредената кост, да се установи микробната етиология на заболяването и по този начин да се използва подходящият антибиотик, като се избягва ненужното използване на широкоспектърни антибиотици. Кръвните култури могат да бъдат положителни, особено при остър хематогенен или спинален ОМ, но при хроничен ОМ на дълги кости обикновено са отрицателни. Фистулните култури на тракта са от малка полза и не корелират с културите на костите.

Общи аспекти на лечението
Въпреки че не обичам да го признавам, тъй като съм инфекциозен интернист, това е хирургично заболяване. Антибиотиците са адюванти, както отдавна е признато. По-долу е цитат от публикация от 1945 г.: „ОМ е хирургично заболяване, с много малко изключения, а изчистването на некротичната тъкан е незаменим крайъгълен камък за успешно лечение. Непрекъснато вливане на лекарство с течение на времето Продължителното оттичане може да намали интензивността на дренажа, но няма да излекува болестта, тъй като не може да стерилизира мъртва кост или кухини със заразено съдържание. " Вярвам, че това е толкова вярно днес, през 2000 г., както и през 1945 г.

Останалата част от беседата ще бъде посветена на това, което по-специално правя, т.е. на антимикробната терапия. Трябва обаче да се помни, че едно и също време може лесно да се използва при анализ на някоя от споменатите области на лечение.