Диагностична коремна травма при неволни наранявания - състояние на техниката - Medwave

Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекция, изнесена на Международния симпозиум по травма от доболнична медицина до отделението за интензивно лечение, организиран от болница Fundaciun Clnnico U. de Chile, болница DIPRECA и CEPPA. Събитието се проведе в Сантяго на 27 и 28 юли 2001 г.

Режисьори: д-р Мигел Луис Бер, д-р Серджо Гълвес, д-р Карлос Гумес, д-р Карлос Рейес.
Координатори: д-р Гонсало Кардемил, д-р Жозе Кастро, д-р Силвана Кавалиери, д-р Еугенио Поч.

Въведение
Учебните методи, разработени от съвременните технологии за диагностика на коремни наранявания, са широко разпространени отдавна, така че по този въпрос текущата ситуация е доста добре известна. Тази конференция ще се занимае с тъпа коремна травма и проникваща коремна травма и, в рамките на това, торакоабдоминални и прекордиални наранявания. След това ще бъдат представени някои случаи, за да се обсъдят с панела и намеси от други градове.

Затворена коремна травма

Тъпата коремна травма продължава и днес като една от най-честите причини за искане на образна оценка. Преди съвременните диагностични техники 17% от пациентите са починали от неразпознат интраабдоминален кръвоизлив. Изправени пред коремна травма, приоритетите са следните:

незабавно идентифицирайте животозастрашаващи процеси, например кървене;
диагностицирайте проблеми, които не са непосредствено животозастрашаващи, но могат да повлияят на живота по-късно, например, кухи травми на вътрешностите;
също така е важно да се избягват негативни, нетерапевтични лапаротомии, за да се намали заболеваемостта.

В момента има няколко техники, чиято наличност варира в зависимост от здравния център:

Физически преглед
Диагностичен перитонеален лаваж
ОДУ
Ултразвук
Лапароскопия
Изследователска лапаротомия.

Физически преглед
Коремният физикален преглед е надежден при будни и ясни пациенти, които са хемодинамично стабилни, т.е. които не са в шок не са в нетрезво състояние с наркотици или алкохол, нямат значителни наранявания на главата, не се оплакват от болки в корема или повръщане или имат други значителни разсейващи наранявания.

Следователно физическият преглед не е надежден, ако има фрактура на таза и бедрената кост, тъй като ще бъде трудно да се изследва корема, също при наличие на наранявания на главата, нарушена съвест, нараняване на гръбначния мозък, наркотична интоксикация или алкохол, шок и множество наранявания. За съжаление, поне в моята институция повечето пациенти с травма попадат в тази категория. Ето защо са разработени други методи за оценка.

Диагностичен перитонеален лаваж (LPD)
Той съществува от няколко години. Това е инвазивна техника, описана от Root през 1965 г., при която катетър се вкарва в перитонеалната кухина, вкарва се течност и се аспирира 10 cc, за да се извърши броене на клетките в аспирираната течност.

Резултатът е положителен, ако в броя на клетките има 100 000 червени клетки/mm3 или 500 бели клетки/mm3, въпреки че има и други критерии, които могат да се използват, за да се определи дали перитонеалната промивка е положителна.
LPD е много чувствителен при интраперитонеални лезии, при които достига чувствителност по-голяма от 95%.
Не е много чувствителен при ретроперитонеални лезии.
Това може да завърши с нетерапевтична лапаротомия, поради високата си чувствителност, тъй като са необходими само 15 ml кръв в перитонеалната кухина, за да има положителен промив, а много случаи на некървави или хронични разкъсвания ще завършат с нетерапевтична лапаротомия.
Също така не е чувствителен при диафрагмални лезии, които не кървят толкова много и дават много нисък брой клетки.
Най-полезен е при нестабилен пациент, при който има съмнение за тъпа коремна травма, особено при политравматизиран пациент.

През 2000 г. Nagy публикува преглед, направен в Окръжна болница Кук от Чикаго, през 2501 LPD, извършена за период от 75 месеца, в една институция, в хетерогенна група пациенти с затворени проникващи наранявания. Повечето LPD са извършени с полуотворена или отворена техника и е установена 94% чувствителност, 98% специфичност и степен на усложнения от 0,8%, която е тази, установена в останалата част от литературата. Основни усложнения са настъпили при 0,5 до 1,0% от пациентите (Нараняване 2000 септември; 31 (7): 479-82) .

Друг критерий за опит за повишаване на чувствителността и специфичността на този тест е връзката между белите и червените кръвни клетки в получената течност. Този критерий е анализиран в две проучвания: първото, проведено в Китай от Fang et al., При 320 пациенти, при които те определят връзката между белите кръвни клетки и червените кръвни клетки при перитонеална промивка, и го разделят на съотношението между белите кръвни клетки и кръвни клетки.червени от кръвна проба, взета едновременно с измиването. Те наблюдават, че ако индексът е по-голям от 1 (LWBC/LRBC: WBC/RBC ≥ 1), има висока чувствителност (100%) и специфичност (97%) срещу кухи визуални лезии. (J Trauma 1998 септември; 45 (3): 540-4).

Другото проучване е проведено в Япония при 250 пациенти и се наблюдава, че ако броят на белите е равен или по-голям от червения брой/150 (с червени ≥ 10 х 104/mm3), в броя на клетките на перитонеума промивка, имаше кухи лезии на вътрешностите, с чувствителност 97% и специфичност 99% (J Trauma 1998 юни; 44 (6): 991-7; дискусия 997-9) .

ОДУ
От появата си през 1980 г. в САЩ, CT се използва все повече и е много разпространен ресурс в много болници по света. Основните му характеристики са следните:

предимството на отличното очертаване на лезиите;
улеснява медицинското управление на твърди, ниско и средно тежки наранявания на органи;
Спиралните CT сканирания са много бързи и точни и могат да показват например интравенозна контрастна екстравазация, признак на активно кървене;
КТ традиционно се счита за не особено чувствителен за откриване на чревни лезии;
Друг недостатък е, че е необходимо пациентът да бъде изведен извън зоната за реанимация, в среда, в която той не може да бъде добре наблюдаван;
това е изпит с висока цена, макар че ако погледнете реалните вътреболнични разходи за компютърна томография, това не е толкова скъпо.