Cu; ndo и c; как да се лекуват пациенти с мембранозен гломерулонефрит; Нефрология
Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).
Индексирано в:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ НА БНМ
Диференциален и характерен факт на MGN е, че висок процент от случаите, спонтанно и при липса на лечение със стероиди или други имуносупресори, имат пълна или частична ремисия на нефротичния синдром. Поредицата от пациенти, публикувани през 70-те и 80-те години на миналия век, са много илюстративни в това отношение, като се има предвид, че по-голямата част от пациентите с идиопатична MGN, демонстрирана чрез бъбречна биопсия, не са получили специфично лечение. Въз основа на тези серии и някои други, публикувани наскоро (прегледани в 3), процентът на спонтанни ремисии може да бъде около 30-45% от случаите.
Напротив, друг прогнозируем процент от случаите (около 30-35%) 3 развиват прогресивна бъбречна недостатъчност, завършваща в хронична диализа, освен ако процесът не може да бъде обърнат с лекарства, както ще обсъдим по-късно. В рамките на тази неблагоприятна еволюция би било необходимо да се разграничат две различни форми на еволюция: променлив процент от случаите, които бихме могли да поставим около 20%, развиват бъбречна недостатъчност бързо, в рамките на няколко месеца и понякога започват в момента на диагностициране . Тези случаи, които бихме могли да наречем, според техния курс, "агресивен GNM" или "бързо прогресиращ", винаги присъстват с масивна протеинурия, придружаваща бързото влошаване на бъбречната функция 4,5. При друга процентна променлива между 15-25%, развитието на бъбречна недостатъчност настъпва по-бавно, след продължителен период (години) на нефротична протеинурия.
Тази еволюционна дихотомия 4 е много характерна за MGN и представя поредица от особености с голямо клинично значение, които винаги трябва да се вземат предвид при разработването на глобална терапевтична схема за тази същност:
Дали и доброкачествената (спонтанна ремисия), и агресивната еволюция започват да се дефинират бързо при повечето пациенти: особено през първите 12-24 месеца след началото на заболяването, появата на спонтанна ремисия или влошаване на бъбречната функция . Има случаи с по-късни дефиниции, но тяхната вероятност намалява с времето.
Development Развитието на бъбречна недостатъчност е постоянно свързано с наличието на масивна протеинурия. В случаите с частична ремисия (дефинирана като протеинурия по-голяма от 0,3-0,5, но под нефротичния диапазон от 3,5 g/24 h), дългосрочната прогноза е добра6. Дори в онези случаи, които поддържат нефротична протеинурия, но не по-голяма от 4-5 g/24 h и не са придружени от значителна хипоалбуминемия, рядко се наблюдава бързо влошаване на бъбречната функция, въпреки че в дългосрочен план вероятността от бавно прогресираща бъбречна недостатъчност се увеличава .
Следователно, опростявайки различните еволюционни варианти на нелекуван GNM, бихме могли да разграничим три големи групи: 1) доброкачествени, характеризиращи се с появата на пълни или частични спонтанни ремисии. 2) агресивна или "бързо прогресираща", характеризираща се с развитие на бърза бъбречна недостатъчност (за няколко месеца), придружена от масивен нефротичен синдром, и 3) персистираща, която поддържа нефротичен синдром за продължителни периоди от време, без да се наблюдава влошаване на бъбречната функция, нито спонтанна ремисия. Също опростявайки, всеки от тези варианти би представлявал приблизително 1/3 от общия брой пациенти с MGN. Логично, терапевтичният подход трябва да е различен при тези различни еволюционни форми.
СПОНТАННИ РЕФЕРАЛИ В GNM
Както бе споменато по-горе, между 30-45% от случаите (големи разлики от една серия в друга) ремитират спонтанно, т.е. без предварителната употреба на стероиди или имуносупресивни лекарства. Задължително следствие от този факт трябва да бъде установяването на период на наблюдение при всички пациенти с MGN, освен ако тяхната бъбречна функция показва очевидно влошаване, което не се дължи на функционални фактори. По време на този период на наблюдение трябва да се предпишат общи мерки за лечение на нефротичен синдром: относителна почивка, безсолна диета, диуретици в зависимост от развитието на пациента, лечение на хиперлипидемия със статини и предписване на ACEI или рецепторен блокер. Ангиотензин ( ARB) за постигане на BP под 130/80 mmHg и се възползвайте от неговия антипротеинуричен ефект. Последиците от хиперкоагулацията при пациенти с нефротичен синдром трябва да бъдат предотвратени (риск от дълбока венозна тромбоза/белодробна тромбоемболия), като се използват нискомолекулни хепарини при пациенти с анасарка или при лежащи пациенти.
Различни проучвания, особено от групата на Катран, показват, че мъжкият пол, възраст над 50 години и наличието на трайна протеинурия> 8 g / ден за повече от 6 месеца са лоши прогностични критерии и поради това са свързани с по-малка вероятност от спонтанна ремисия 7. Възможно е обаче честотата на спонтанни ремисии при MGN да се е увеличила през последните години, може би във връзка с широкото използване след диагностицирането на ACEI и/или ARB и статини. В предварителен анализ на нашата група (непубликувани данни), ние забелязахме, че честотата на спонтанната ремисия е значително по-висока сред пациентите, лекувани рано с ACEI/ARB и че дори пациенти, които отговарят на гореспоменатите лоши прогностични критерии, могат спонтанно да ремитират в отсъствие на имуносупресивно лечение.
Продължителността на периода на наблюдение при консервативно лечение е трудно да се определи предвид липсата на специфични проучвания в тази област, но в клиничната практика на нашата група го поставяме около 12 месеца. Необходима е обаче широка гъвкавост в тези граници, тъй като в случаи на очевидна тенденция към намаляване на протеинурията, въпреки че тя все още остава в нефротичния диапазон, е удобно да се удължи този период след първата година, за да се види дали пациентът влиза в най-малко частична ремисия без агресивно лечение. Логично, ако удължим периода на наблюдение, вероятността от спонтанни ремисии ще се увеличи (макар и все по-рядко с течение на времето), но също и вероятност от специфични усложнения на нефротичния синдром и влошаване на бъбречната функция. Следователно, в случаите с продължителна масивна протеинурия, без никаква тенденция към намаляване, с лоша поносимост към нефротичен синдром, може да е разумно да се съкрати периодът на наблюдение до 6-9 месеца 3 и да се вземат решения за специфични терапевтични мерки, които ще видим по-късно.