CFDNA неинвазивен пренатален тест - синдром на Даун
Неинвазивен cfDNA пренатален тест
2018 актуализация
Важна забележка относно терминологията, използвана в тази статия
Въведение
В тази статия ние правим преглед на настоящите насоки за пренатален скрининг на анеуплоидия, анализираме технологията за скрининг на cfDNA и характеристиките на теста, изследваме причините за фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати с cfDNA и разглеждаме настоящите клинични дилеми, свързани с тестването на cfDNA.
Настоящи насоки за скрининг на анеуплоидия
Скрининг чрез серумни тестове (серумен скрининг) за синдром на Даун
Безклетъчна фетална ДНК технология
За първи път е установено през 1963 г., че клетките могат да преминат от майката към плода и могат да бъдат извлечени, количествено определени и изследвани. През 1948 г. безклетъчни нуклеинови киселини (ДНК и РНК фрагменти без клетъчни мембрани) се наблюдават за първи път в серума за възрастни. Тези безклетъчни нуклеинови киселини са свързани с възпалителни заболявания (лупус, гломерулен нефрит, панкреатит), бърз клетъчен обмен (както се наблюдава при рак) и увреждане на тъканите (травма, мозъчен инсулт, миокарден инфаркт) и се смята, че произхождат предимно от хемопоетични стволови клетки. Всичко това придоби своето значение по време на бременност, когато беше съобщено, че в плазмата и серума на майката има фетална ДНК, демонстрирано от наличието на Y последователности, произхождащи от плода в майчината кръв. Смята се, че безклетъчната фетална ДНК произхожда от плацентата (по-специално бързо делящи се синцитиотрофобласти, които се подлагат на апоптоза), тъй като генетичните сигнатури в безклетъчната фетална ДНК са специфични за плацентарните гени. Въпреки че тези ДНК са получени от плацентарни клетки, ДНК фрагментите обикновено отразяват и генетиката на плода, тъй като плодът и плацентата се раждат от един и същ ембрион.
Делът на cfDNA в кръвта на майката в плода (наречен "фетална фракция") е променлив, но средно възлиза на 10% от плода и останалата част от майката. Открива се рано (5-7 седмици от бременността) и бързо се изчиства от майчината циркулация за броени часове: полуживотът на феталната cfDNA е около 1 час при здрави жени и е почти напълно елиминиран от майчината циркулация в първите 48 часа след доставката. Известно е, че феталната фракция се променя според гестационната възраст, индекса на телесна маса на майката и анеуплоидията, докато не се влияе от други клинични и демографски променливи (възраст на майката, раса, близначна бременност, метод на зачеване, обем на тютюна или плацентата).
За някои от ситуациите, в които се използва cfDNA, феталните свободни нуклеинови киселини се различават от тези с майчин произход. В други, като анеуплоидия, те се правят съвместно, без да се разграничава източникът. Цялата циркулираща cfDNA е фрагментирана, с дължината на фрагментите между 50 и 200 базови двойки. Методологията, използвана в тестовете, предлагани от различните търговски компании, е различна.
Неинвазивното пренатално тестване с помощта на cfDNA за скрининг на DS е важен напредък спрямо серумния скрининг за жени на възраст над 35 години, тъй като те предлагат най-висок процент на откриване (99% срещу 80-95%), най-нисък процент. Нисък положителен скрининг (0,2% спрямо 2-15%) и най-високата положителна прогнозна стойност (80-99% срещу 2-4%). Освен това се изисква единична кръвна проба, която може да се направи по всяко време от 10-та гестационна седмица. Един недостатък е, че общият процент на неуспех на теста е малко по-висок за неинвазивен пренатален тест: 0,3-3% срещу 98% за неинвазивен пренатален тест). Това означава, че когато серумен скрининг се използва като основен или първичен скрининг, до 20% от плодовете с DS не изглеждат като положителен скрининг и следователно тези бременности няма да имат напреднал скрининг с неинвазивен пренатален тест.
Има съмнения дали да се премине към неинвазивен пренатален тест за всички жени, тъй като скринингът със серум на майката предлага допълнителна информация за други фетални нарушения, които биха били загубени, ако се направи само тестът. неинвазивен пренатален тест. От жените, които са били положителни на екрана чрез скрининг на майчиния серум и при последващи инвазивни тестове са открити фетални хромозомни аномалии, 17-23% показват фетални хромозомни нарушения, които не биха били открити от настоящия неинвазивен пренатален тест. Хромозомните аномалии, които не се откриват от неинвазивния пренатален тест, включват малки делеции и дублирания, други анеуплоидии, мозаицизъм и три/тетраплоидия. Като цяло съществува приблизително 2% риск плодът с кариотипна аномалия да не бъде открит от неинвазивния пренатален тест, а да бъде идентифициран чрез скрининг със серум на майката. Възможно е някои от тези фетуси да имат аномалии, които могат да бъдат идентифицирани чрез ултразвук, но тези аномалии може да не се видят до седмица 18.
Когато неинвазивният пренатален тест се използва при жени с нисък риск, важно е да се помни, че положителната прогнозна стойност на теста ще бъде по-ниска, тъй като положителната прогнозна стойност зависи от априорния риск от определено състояние в тази конкретна популация . По този начин за жени на 35 години или по-млади положителната прогнозна стойност може да бъде ≈50% като цяло; това обаче е значително по-високо от положителната прогнозна стойност на серумния скрининг, която е 2-4%. В проучвания, които са изследвали неинвазивния пренатален тест при жени с какъвто и да е риск, положителната прогнозна стойност варира между 45 и 91% (срещу 2,4-4,2% за серумен скрининг). Освен това общият фалшиво положителен процент за тризомии 13 и 18 е по-висок в клиничната практика от този, докладван от много от търговските компании. За разлика от автозомните анеуплоидии, очаква се положителната прогнозна стойност за синдрома на Търнър (45, X) при използване на неинвазивен пренатален тест е подобна при млади и възрастни жени, тъй като този синдром не е свързан с възрастта.
Причини за фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати в неинвазивния пренатален тест
Фалшиви положителни резултати
Фалшиво положителен процент в неинвазивния пренатален тест за Синдром на Даун той е 0,1% (означава, че cfDNA тестът е положителен за аномалия, но по-късно потвърждава, че плодът не е засегнат). Повечето фалшиви положителни резултати се дължат на повишено присъствие на специфична за хромозома 21 ДНК, чийто произход не отразява хромозомния състав на плода през тази бременност. Това увеличение може да бъде причинено от плацентата (изолиран плацентарен мозаицизъм), първоначално близначна бременност, при която един от плодовете впоследствие се реабсорбира), майчинството на майката и други майчини проблеми.