Болест на Грейвс

Вестник на Обществото за вътрешни болести
от Буенос Айрес
Болест на Грейвс
Д-р Марна Паула Рикиарди

Аз ВЪВЕДЕНИЕ

Утаяващи фактори
Различни доказателства и проучвания пряко или косвено включват три фактора като преципитатори на хипертиреоидизъм: стрес, женски полови хормони и бактериални или вирусни инфекции.
СТРЕС Съществуването на по-голям брой остри стресови явления е потвърдено през месеците преди диагностицирането на заболяването. Предполага се, че индуцира състояние на имуносупресия по все още неизвестни механизми, може би вторично спрямо действието на кортизол и кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH).	СЕКС ХОРМОНИ ЖЕНСКИ ПОЛ Преобладаването на женския пол в случая на заболяването и различните доказателства предполагат, че женските стероидни хормони са отговорни за тази разлика. Предполага се, че естрогените биха могли да повлияят на имунната система на ниво В лимфоцити. Болестта на Грейвс е по-често при жените и има тенденция да се проявява по време на пубертета, бременността и менопаузата; при мъжете обикновено се появява по-късно, протича по-тежко и по-често се придружава от офталмопатия.	ИНФЕКЦИИ При пациентите с болестта на Грейвс се наблюдава повишено разпространение на не секретиране на разтворим гликопротеин от групата ABO в слюнката във връзка с висока податливост на различни инфекции, главно бактериални (Yersinia enterocoltica) и вирусни (ретровирус).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Синдромът на хипертиреоидизъм обединява признаци и симптоми, вторични за действието на хормоните на щитовидната жлеза, а от друга, признаци, произхождащи от структурни промени, претърпени от щитовидната жлеза. Атипичните форми, които не са необичайни, особено при възрастните хора, представляват повече трудности, при които характерните прояви се трансформират в други, които нямат значение, както се случва, когато вместо типичната загуба на тегло или хиперкинезия се наблюдава увеличаване на теглото или дълбоко апатия.

ALTS. ОБЩ

Картината включва дифузна гуша, тиреотоксикоза, инфилтративна офталмопатия и понякога дермопатия. Терминът тиреотоксикоза се отнася до биохимичните и физиологичните прояви на излишък от циркулиращи хормони на щитовидната жлеза.
Сред най-ранните и най-постоянни прояви, появата на бърза и интензивна загуба на тегло е правило и контрастира с повишен или поне запазен апетит.
Непоносимостта към топлина е характерна и почти постоянна, придружена от зачервена, гореща кожа и обилно изпотяване. Отношението на пациента е характерно за неговото безпокойство и постоянна хиперкинеза, с бързи и резки движения, оживен език и поява на мимолетен еритем по врата и лицето. Изразът на лицето е израз на нетърпение, безпокойство и мъка.

ALTS. СЪРДЕЧНО-СЪДИНЕН

ALTS. ХРАНИТЕЛНО

Нарушенията на ритъма на червата са често срещани, но диарията е рядка; това, което обикновено се случва, е хипердефекация от няколко меки изпражнения на ден, с по-ниска консистенция от обичайното поради ускоряването на чревния ритъм. При пациенти с запек преди това обикновено се наблюдава нормализиране на ритъма.
Анорексията, гаденето, повръщането и коремната болка са от изключителна представа, но когато се появят, те обикновено предупреждават за възможната поява на тиреотоксична криза.
Често се наблюдава повишаване на апетита, придружено от загуба на тегло поради повишени калорични нужди.
Болестта на Грейвс също често се свързва с цьолиакия, обърквайки симптомите.
Промени в чернодробната функция се наблюдават при тежки форми на тиреотоксикоза с повишени трансаминази, FAL и гама GT; и само при тежки форми може да се наблюдава жълтеница и хепатомегалия. Болестта на Грейвс може да бъде свързана с автоимунен хепатит.

ALTS. КОТИЛИ

По-характерна промяна е влагата и топлината на кожата, която е резултат от кожна вазодилатация и прекомерно изпотяване.
Докато ръцете обикновено са топли и влажни, структурата на ръцете може да бъде променена от професионални или екологични фактори; следователно е необходимо да се изследва вътрешната област на ръцете или на гръдния кош. Лактите са меки и розови, а външният вид на пациента е „зачервен“. Палмарният еритем наподобява "чернодробната длан" и дори може да има телеангиектазии.
Косата е фина и чуплива и може да има прекомерен косопад и преждевременно побеляване.
Ноктите са чупливи и меки, наречени "ноктите на Plummer" поради отделянето на дисталния ръб на нокътя от нокътното легло, с надлъжни ивици и онихолиза.
Пруритус се среща при 7,4% от пациентите с хипертиреоиди.
Хиперпигментацията, подобна на тази, наблюдавана при болестта на Адисън, понякога е много забележима, но за разлика от това тя не засяга лигавиците и е много лека в зърната, подмишниците и гениталиите.

ОКУЛАРНИ ПРОЯВИ

ALTS. ДИХАТЕЛНИ

Диспнеята при натоварване е често срещано оплакване при хипертиреоидизъм и се дължи на неспособността да се адаптира белодробната функция към степента на газообмен, необходим за посрещане на повишената консумация на кислород, наложена от тиреотоксикозата. При него слабостта на дихателните мускули играе важна роля, към която понякога се добавя дисфункция на контрола на вентилацията, поради промени в хеморецепторите и дихателния център.

БЪБРЕЦИ И ВОДА И ЕЛЕКТРИЛИТЕН МЕТАБОЛИЗЪМ

Хипертиреоидизмът променя бъбречната функция, предизвиквайки увеличаване на бъбречния плазмен поток и гломерулна филтрация, дължащи се на интраренална вазодилатация, отражение на съществуващата в тялото. Жаждата и полиурията, които понякога имат тези пациенти и които могат да симулират безвкусен диабет, не са оправдани от минималните промени, понесени от капацитета на тубулната концентрация, а по-скоро изглеждат отражение на полидипсията, която причинява високото производство на ангиотензин II, характерно за тези пациенти. Лекият периорбитален оток на нивото на ръцете и краката, които понякога се появяват, се дължи на задържането на вода и сол от бъбреците в отговор на намаляването на ефективния артериален обем. Дистален тип тубулна ацидоза, с ниска честота, може да се появи при всеки тип хипертиреоидизъм, причинен от хиперкалциурия и последващо тубулно увреждане. Тези с автоимунен произход са характерни за GB заболяването.

---