Бариатрична хирургия - Статии - IntraMed
Въведение
Затлъстяването е необичайно или прекомерно натрупване на мазнини, което може да влоши здравето, а проучванията показват, че без намеса обръщането на затлъстяването е рядко. Световната здравна организация (СЗО) прогнозира, че през 2005 г. в световен мащаб най-малко 400 милиона възрастни са били със затлъстяване, а в някои страни, включително Обединеното кралство и САЩ, степента на затлъстяване се е увеличила повече от два пъти през последните 25 години. Преобладаването на затлъстяването в Англия при хора над 16-годишна възраст е 24%, като разпространението на заболеваемото затлъстяване е 2,1%. В САЩ 5,1% от възрастните са болни със затлъстяване [1].
Известно е, че броят на хората с наднормено тегло е равен на броя на тези, които са недохранени по цялата планета [2]. Връзката между заболеваемото затлъстяване и ранната смъртност е добре призната. Основните неблагоприятни последици за затлъстяването за здравето са свързани с диабет тип 2, хипертония, исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест, мускулно-скелетни нарушения, като остеоартрит, дислипидемия и някои видове рак. Освен това, неотдавнашен систематичен преглед установи, че за всеки 5-точков ръст на индекса на телесна маса (ИТМ) над 25 има свързано 30% увеличение на общата смъртност [3]. Други важни последствия за здравето включват обструктивна диспнея на съня, безплодие, акушерски усложнения и психиатрична заболеваемост.
Най-често срещаният и универсален метод за класифициране на затлъстяването е чрез ИТМ, изчислен като телесно тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат (kg/m 2). При възрастни е желателен ИТМ между 18,5 и 25. Наднорменото тегло се определя като между 25 и 30 и затлъстяването, когато ИТМ е по-голямо от 30, с тежко (или болезнено) затлъстяване, когато е по-голямо от 40 (Таблица 1).
МАСА 1: Класификация на затлъстяването въз основа на ИТМ
| ИТМ (kg/m 2) | Класификация |
| 18,5-24,9 | Нормално |
| 25,0-29,9 | наднормено тегло |
| 30,0-34,9 | Затлъстяване (тип 1) |
| 34,5-39,9 | Затлъстяване (тип 2) |
| > 40 | Болестно затлъстяване |
| > петдесет | Супер затлъстяване |
Консервативните подходи за управление на затлъстяването, като диета, упражнения и когнитивна поведенческа терапия, водят до значителна трайна загуба на тегло само при малка част от силно мотивирани пациенти. Лекарства като сибутрамин и орлистат водят - в най-добрия случай - до умерена загуба на тегло и освен това могат да се предписват само за кратък период от време. Бариатричната хирургия е единственото лечение, което води до трайна дългосрочна загуба на тегло [4].
1. История на бариатричната хирургия
Байпасът на йеюноколика е оригиналната бариатрична хирургична процедура, последвана малко след това от йеюноилен байпас. Този подход е въведен през 1954 г. и се състои от приблизително 35 cm йеюнална примка, анастомозирана на около 10 cm от илеума, било то от край до край или от страна до страна, което е имало ефект от заобикаляне на по-голямата част от тънките черва . Процедурата е причинила значителна загуба на тегло, но с цената на неприемливо високи усложнения, включително животозастрашаваща чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, болест на имунния комплекс и хранителни дефицити. Поради това вече не се провеждаше процедурата за байпас на йеюноиума.
Стомашният байпас и последващата модификация с Roux-en-Y анастомоза са разработени в края на 70-те години. Установено е, че тази процедура води до еквивалентна загуба на тегло като байпас на йеюноиума, но с много по-малък риск от усложнения.
В момента има 3 широки категории бариатрични процедури:
I. Чисто стомашно ограничение.
II. Стомашно ограничение, но с известна малабсорбция (представено от стомашен байпас на Roux-en-Y)
III. Стомашно ограничение със значителна малабсорбция.
Хирургичното лечение има за основна цел да насърчи намаляването на общия обем на приема на пациента и да насърчи селективно или общо намаляване на абсорбцията на съдържанието на приема или и двете. Операцията се счита за успешна, ако има намаляване на допълнителното тегло с поне 50% в допълнение към поддържането на тази загуба на тегло. Този преглед се фокусира върху основните видове хирургични процедури, които се използват в момента.
2. Показания и противопоказания за бариатрична хирургия
Националният институт за здраве и клинични постижения (NICE) публикува насоки за управление на затлъстяването при възрастни [5]. Ръководството на NICE заявява, че хирургичното лечение е полезно за хора със затлъстяване, ако техният ИТМ е такъв > 40 или между 35 и 40, когато имат съпътстващо заболяване, което може да се подобри със загуба на тегло. Всички нехирургични лечения трябва да са успели да постигнат или поддържат полезна загуба на тегло в продължение на поне 6 месеца. Хирургията може да се разглежда като първа линия на лечение при пациенти с ИТМ > петдесет.
NICE не посочва възрастова граница за операция, въпреки че общото състояние очевидно ще играе основна роля при подбора на пациенти в напреднала възраст. Освен че се счита за достатъчно здрава за обща анестезия, хирургическата намеса е подходяща само ако пациентът ще получи специализирано управление и се ангажира с дългосрочно проследяване. Много видове бариатрични операции изискват продължително добавяне с витамини и желязо и пациентите често са на много строга течна диета в седмиците непосредствено след операцията. Престоят в болницата обикновено е 2-7 дни за повечето процедури.
Противопоказанията за бариатрична хирургия включват: лош миокарден резерв, значително хронично обструктивно заболяване на дихателните пътища или дихателна дисфункция, неспазване на медицинското лечение и значителни психологически разстройства.
3. Бариатрични хирургични процедури
Бариатричната хирургия е основна хирургична процедура със значителен риск от ранна и късна заболеваемост и периоперативна смъртност. Най-често извършваните процедури са стомашна лента, стомашен байпас на Roux-en-Y, гастректомия на ръкавите и отклоняване на билиопанкреаса. Гастропластика с вертикална лента (телбод с телбод) рядко, ако изобщо се извършва, се дължи на високия процент на дългосрочен отказ [6].