АПЕНДИЦИТ ПРИ БРЕМЕННОСТ, ХИРУРГИЧЕН СТИГАНТ, МЕДИЦИНСКИ СЧАСИ, МЕДИЦИНА
Д-р Хайме Орландо Гутиерес Санчес *
Ключови думи: апендицит, бременност, лапароскопия.
Обобщение
Целта на изследването е да се познае представянето на остър апендицит при бременни жени, както и да се разбере разликата в клиничните находки, лабораторните тестове и диагностичните помагала при небременната жена.
В болница Сан Хуан де Диос в Ярумал, Антиокия, Колумбия, между март 1996 г. и септември 2002 г. е проведено описателно ретроспективно проучване при бременни пациенти с апендицит.
Независимо от тримесечието на бременността, най-честият симптом е болката в дясната илиачна ямка. Лапароскопията е много полезна не само защото позволява поставянето на диагнозата, но и защото е терапевтична; предлага и предимствата на минимално инвазивната хирургия. Клиничната преценка на хирурга трябва да бъде решаващият фактор при лечението на пациентите за предотвратяване на майчино-фетална заболеваемост и смъртност.
Въведение
Консултацията за коремна болка е честа при бременни жени; Острият апендицит (АА) е най-честата причина за остър хирургичен корем с нетравматичен или акушерски характер по време на бременност (1-5).
Бременната жена с болки в корема представлява уникални предизвикателства за хирурга, тъй като диагнозата бременност може да не е известна или подозирана. Анатомичните и физиологични промени, възникнали по време на бременност, като анемия, намален сърдечен ритъм и левкоцитоза променят интерпретацията на физическия преглед и лабораторните резултати (1,2,6-8). Хирургът може да се въздържи от използването на някои диагностични методи поради риск от тератогенност и трябва да е наясно с възможните ефекти върху майката и плода (6).
Въпреки че признаците и симптомите на АА са сходни при небременните, нормалните промени в бременността могат да доведат до объркване. Болката в десния долен квадрант е най-честата находка, независимо от гестационната възраст (1,2,9-11).
Сред причините за апендицит можем да открием паразитни, които, макар и рядко, представляват група, която все още е важна (12-14). Лапароскопията е полезна, когато диагнозата не е ясна и може безопасно да се извърши по време на бременност (1,10,15).
Пациенти и методи
Пациентите с диагноза бременност и апендицит са представени през периода между март 1996 г. и септември 2002 г. в болница Сан Хуан де Диос в Ярумал, Антиокия, Колумбия.
Информацията включваше признаци и симптоми, време за развитие, гестационна възраст, извършени прегледи, хирургичен подход и усложнения. Извършено е хистопатологично изследване на всички резецирани парчета.
Резултати
През периода на проучване от шест години и половина са регистрирани 6 993 раждания. При шест пациенти (0,08%) е поставена предоперативна диагноза на апендицит и един е опериран с диагноза неразкъсана извънматочна бременност. При шест диагнозата апендицит беше потвърдена, което дава реална честота 1 на всеки 1165 раждания.
Апендицит се наблюдава в два случая (33%) през първия триместър, при три (50%) през втория триместър и (17%) през третия триместър (Таблица 1).
Процентът на фалшивите положителни резултати беше 17%, един случай през първото тримесечие. Петима пациенти са имали по-малко от 24 часа еволюция и един 48 часа, при които е имало майчина и фетална усложнения. Всички показаха болка в долния десен квадрант като първоначален симптом или излъчване от епигастриума или перибилибилната област към този квадрант. Четирима (66%) са имали левкоцитоза над 15 000, а пет (83%) са имали неутрофилия. Всички са получавали антибиотици предоперативно; пет, ампицилин и един, ампицилин-сулбактам.
Въз основа на местоположението на точката на максимална болка, беше направен разрез на Роки-Дейвис при трима пациенти и среден разрез при двама. Направен е разрез на Pfannenstiel при опериран пациент с диагноза неразкъсана извънматочна бременност. Диагнозата на остро гнойно възпаление е потвърдена от патологична анатомия и в един случай е намерен възрастен камшик в апендикулярния лумен.
Настъпило е усложнение при майката, което е повърхностна инцизионна инфекция при пациента с 48-часова клинична картина; Освен това тя представи преждевременно разкъсване на мембраните на 26-та седмица; беше извършено утроинхибиране, което беше неуспешно; бременността е прекъсната вагинално и новороденото се нуждае от интензивно лечение в продължение на два месеца с добър напредък. Имаше пропуснат аборт при 44-годишна пациентка, диагностициран четири месеца след апендектомия; След приемането тя отрече да е бременна, съобщи, че нейната аменорея се дължи на менопауза и въпреки клиничните и параклиничните данни за бременност, пациентът не е присъствал на пренатална грижа.
Третото усложнение на плода е забавяне на вътрематочния растеж, диагностицирано с ултразвук, бременността е прекъсната чрез цезарово сечение на 37-та седмица, с добро развитие на новороденото. Няма майчина смъртност.
Дискусия
Честотата на АА сред общата популация е единадесет случая на 10 000 жители/година (16), при бременност това е приблизително един случай на 1 400 раждания, с диапазон от 1/500 до 1/6 600 (1,2, 4,6, 8).
Около 0,2% от бременните жени се нуждаят от обща интраабдоминална хирургична процедура по време на бременност; апендицит се среща в 0,05 до 0,1% (10). Въз основа на класическата работа на Baer, публикувана през 1932 г., в която са проведени бариеви изследвания на дебелото черво при 78 бременни жени, местоположението на апендикса е описано с напредването на бременността; теоретично е имало промяна в позицията на апендикса и следователно във възприемането на болката, която се е изместила към десния фланг и горния квадрант с напредване в гестационната възраст (2,6). Бременни пациенти с АА имат болки в корема в епигастриума, перибилибилични или разположени в дясната илиачна ямка (3).
Болката в десния долен квадрант е най-честият симптом, независимо от гестационната възраст или патологичния статус на апендикса (9,10). Анорексията, повръщането и защитата не са специфични за диагнозата АА (3). Има повишена температура при 25% и тахикардия при 15% от пациентите. Признаците на псоас, обтуратор и роузинг присъстват в 33% от случаите (6).