АНТИКОАГУЛИРАНЕ И БРЕМЕННОСТ

АНТИКОАГУЛИРАНЕ И БРЕМЕННОСТ

бременност

Hugo Salinas P. 1, Benjamín Naranjo D. 1, Beatriz Retamales M. a, Arlette Adauy E. 1, Carolina Lara F. a

1 Катедра по акушерство и гинекология, болница Clínico de la Universidad de Chile.
вътрешен, Медицински факултет, Чилийски университет.

Обсъдени са клиничните аспекти на антикоагулантното лечение при бременни пациенти.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Антикоагуланти, тромбоза, тромбофилия, бременност

Коментират се клиничните аспекти на антикоагулантното лечение при бременни пациенти.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Антикоагуланти, тромбоза, тромбофилия, бременност

ВЪВЕДЕНИЕ

Нормалната човешка бременност е свързана със значителни промени във всички компоненти на триадата на Вирхов по такъв начин, че прокоагулантният ефект да стане доминиращ (1). Бременността е хиперкоагулируемо състояние, при което рискът от тромбоемболични събития може да се увеличи до пет пъти (2). Промените в системата за съсирване започват по време на зачеването и завършват само 8 седмици след раждането (3).

При жените с тромбофилия рискът по време на бременност се увеличава до два пъти по-висок от нормалната бременност (4). Те също са изложени на повишен риск от отлепване на плацентата, прееклампсия, вътрематочно ограничаване на растежа, вътреутробна смърт на плода и вероятно аборт (5).

Антикоагулантната терапия е показана по време на бременност за профилактика и лечение на системна емболия при пациенти с механични сърдечни клапи и клапни сърдечни заболявания с предсърдно мъждене (6.) Обикновено също и за предотвратяване на усложнения по време на бременност при жени с антифосфолипидни антитела и други тромбофилии, които имат представени преди усложнения (7).

Целта на това съобщение е да представи основните аспекти на антикоагулантното лечение по време на бременност.

Показания за антикоагулация

Въпреки повишения риск от тромбоза по време на бременност и след раждането, повечето жени не се нуждаят от антикоагулация. Въпреки че някои експерти биха препоръчали тромбопрофилактика при всички бременни жени с наследствена тромбофилия, антикоагулацията не е необходима, ако няма лична анамнеза за тромбоемболия или лоша акушерска история (7). Изключение правят жени с дефицит на антитромбин, хомозиготна мутация за фактор V Leiden, хомозиготна мутация за протромбинов ген G20210A или хетерозиготна и за двете мутации (съединение хетерозиготна) (8). В повечето от останалите случаи рисковете от употребата на антикоагуланти надвишават ползите от него. Въпреки че не са разработени големи клинични проучвания, които да демонстрират майчините и/или феталните ползи от антикоагулацията, някои състояния имат индикации за различни нива (Таблица I) (7,9).

Показания за различни нива на антикоагулация при бременни пациенти

Антикоагулантна терапия по време на бременност

Наличните антикоагуланти за лечение на дълбока венозна тромбоза и артериална тромбоемболия включват: перорална антикоагулантна терапия, хепарин, хепарин-симилес (нефракциониран хепарин, хепарин с ниско молекулно тегло и хепариноиди) и антитромбоцити като ацетилсалицилова киселина. Директните тромбинови инхибитори, като хирудин, преминават през плацентата и техните ефекти не са добре проучени по време на бременност.

Перорални антикоагуланти. Пероралните антикоагуланти включват две групи; индандиони и производни на кумарина. И двамата са антагонисти на витамин К (който действа като кофактор на чернодробния синтез на фактори II, VII, IX и X).

Хепарини с ниско молекулно тегло. Те са получени от химическа или ензимна деполимеризация на нефракционирани хепаринови препарати и имат молекулно тегло от 4000 до 6000 далтона (32). Хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH) са показани за лечение или профилактика на тромботични събития (7). Те се прилагат подкожно. Те достигат максималното си ниво на 4 часа по време на бременност (33,34), с полуживот от 4 до 5 часа (35). Те се наблюдават чрез количествено определяне на нивата на антифактор Xa, те нямат плацентен трансфер (26,36,37) и феталните нежелани ефекти не са свързани (38). Те имат по-голяма активност срещу фактор Ха и са по-малко свързани с плазмените протеини, ендотелните клетки и макрофагите, като по този начин увеличават тяхната бионаличност, полуживот и антикоагулантна активност. Поради техния по-дълъг полуживот, те трябва да бъдат преустановени 24 часа преди изборната доставка, за да се позволи невраксиална анестезия (7).

Антитромбоцити. Употребата на ацетилсалицилова киселина в дози от 75 до 162 mg/ден се счита за безопасна по време на бременност. Препоръчва се да се добави към режима при пациенти с високорискови клапни протези (39, 40) и при пациенти с антифосфолипиден синдром (41).

Схеми за антикоагулация

Избраната антикоагулационна схема трябва да бъде коригирана според характеристиките на всеки пациент. Жена, която трябва да получи антикоагулант за цял живот, трябва да премине от перорален антикоагулант към LMWH преди бременност или рано след зачеването. Проблемът с припокриването преди бременността е дискомфортът от прилагането на хепарин и рисковете, свързани с продължителната му употреба. С припокриване след зачеването, полуживотът на варфарин е от 36 до 42 часа (10) и той може да остане в кръвообращението на майката в продължение на няколко дни, увеличавайки риска от спонтанен аборт и вродени аномалии.

Жените, които не получават антикоагулация през целия живот, но които са кандидати за тромбопрофилактика по време на бременност, трябва да започнат профилактична терапия веднага след зачеването. Изключение правят жените по програми за индукция на овулация, тъй като е установено, че те увеличават риска от тромбоза и следователно те трябва да инициират тромбопрофилактика по време на индукцията.