Анемия при пациент с бъбречно заболяване cr; уникален; не всичко е бъбречна недостатъчност; Нефрология
Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).
Индексирано в:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Представяме случая на 85-годишна пациентка с моноран. Нефректомия на левия бъбрек е извършена през 1960 г. поради хидронефроза, с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) вследствие на хиперфилтрация и диабетна нефропатия IV стадий.
Подобно на други предшественици, той имаше артериална хипертония, последвана от консултации за артериална хипертония, изискващи четири лекарства за контрол на кръвното налягане, захарен диабет под фармакологично лечение, дислипидемия, симптоматична хиперурикемия с периодични подагрични пристъпи, сърдечна недостатъчност с степен II по скалата на NYHA и умерена аортна стеноза. Той се лекува с: фуроземид, хлорталидон, пропранолол, телмисартан, манидипин, репаглинид, аторвастатин и алопуринол.
Физикалният преглед показа: кръвно налягане: 145/70 mmHg; сърдечна честота: 60 удара в минута; афебрилен. Тегло: 85 кг. Размер: 160 см. Индекс на телесна маса: 33,20 kg/m 2. Глава и шия: липсват доказателства за поява на яремна глътка, ритмични и симетрични каротиди. Торакс: белодробна аускултация: запазен шум на пикочния мехур; Вдъхновяващо пукане в двете белодробни основи. Кардиологична аускултация: ритмична, систоличен шум степен III/VI в аортен фокус. Корем: нормално. Долни крайници: педически импулси присъстват, но са слаби; перималеоларен оток.
Анализът в началото на проследяването беше следният:
Биохимия: глюкоза 139 mg/dl; гликиран хемоглобин 6,8%; креатинин 1,94 mg/dl (FG MDRD-4 26 ml/min); натрий 139 meq/l; калий 4,9 meq/l; хлор 102 meq/l; калций 10,2 mg/dl; фосфор 4,2 mg/dl; пикочна киселина 7 mg/dl; холестерол 237 mg/100 dl; триглицериди 258 mg/100 dl; HDL 44 mg/dl; LDL 142 mg/dl; общ протеин 8,5 g/dl; албумин 3,8 g/dl; GGT 21 U/l; 119 U/l алкална фосфатаза; общ билирубин 0,42 mg/dl; LDH 280 U/l; ПОЛУЧИХ 29 U/l; GPT 21 U/l. PTH 58,6 pg/ml.
Анализ на урината: протеинурия 0,39 g/ден; диуреза 1300 ml/24 h.
Хемограма: червени кръвни клетки 3 200 000; хемоглобин 9,1 g/dl; хематокрит 28,5%; VCM 96.1 fl; среден корпускуларен хемоглобин (HCM) 32,8 pg; Концентрация на HCM 24,7 g/dl; тромбоцити 249 000; левкоцити 4740 (неутрофили 42,2%, лимфоцити 43,8%, моноцити 7,2%, еозинофили 3,6%, базофили 0,4%).
Железен профил: желязо 138 µg/100 ml; феритин 100 ng/ml; трансферин 296 mg/100 dl; наситеност на трансферин 33%.
Бъбречната функция показва прогресивно влошаване (Фигура 1), като през юни 2011 г. е прехвърлена на консултация преди диализа.
Устойчивостта на нормохромната нормоцитна анемия се открояваше (развитие в таблица 1). През 2007 г., в началото на проследяването, беше проведено проучване с железен профил, витамин В12 и фолиева киселина в нормални граници, започвайки лечение с дарбепоетин при 0,45 µg/kg/седмично. Пациентът се нуждае от постепенно увеличаване на дозата на дарбепоетин до 100 µg седмично (1,17 µg/kg/седмично).
Като се има предвид постоянството на анемия в клиниката за предиализа, беше изчислен индекс на резистентност към еритропоетин (ERI), който беше 23,06 U/kg/седмица/g/dl, и железен профил, витамин В12, фолиева киселина и хормони на щитовидната жлеза. Наблюдава се дефицит на желязо, започвайки лечение с перорално желязо с лоша стомашно-чревна толерантност, за което са приложени две дози парентерално карбоксималтозно желязо, без да се наблюдава подобрение на анемията въпреки нормализирането на железните отлагания. Останалите анализи бяха нормални.
По време на проучването пациентът дебютира с мелена, като представи по-голяма анемия и получи многократна трансфузия на кръвни продукти. Стомашно-чревно проучване с гастроскопия не открива лезии, които да оправдаят анемизацията.
В повторната история, пациентът съобщава за астения от няколко седмици на еволюция, генерализирана костна болка и конституционален синдром. Изискана е серумна протеинограма, показваща две моноклонални IgA ламбда ленти (17,8 и 2,9%), с отрицателно откриване на имуноглобулин в урината. Поискана е консултация от службата по хематология, която извърши биопсия на костен мозък, която показа 32% от атипичните плазмени клетки с имунофенотип, съвместим с множествен миелом. Генетичното проучване беше положително за делецията 13q RB1, 14q32 IGH и 17p13 TP53 съответно при 90, 10 и 60%. Изследването е завършено с имуноелектрофореза на урината, която е отрицателна, изключваща бъбречно засягане поради множествен миелом.
Диагнозата мултиплен миелом се поставя, като отговаря на следните критерии:
- Парапротеинемия в плазмата или урината. Нашият пациент имаше парапротеинемия в кръвта, а не урина.
- Костен мозък с повече от 10% плазмени клетки.
- Засягане на целеви органи с CRF вследствие на засягане на миелом, литични костни лезии, хиперкалциемия и анемия. В нашия случай той отговаря само на последните два критерия 9 .
Към този момент той е на 90 години и аортната стеноза е прогресирала от умерена до тежка, не е субсидиарна за репаративно лечение от кардиологичната служба и неговото изходно положение постепенно се влошава. Заедно със службата по хематология беше решено да се подложи на консервативно лечение с стимулиращи еритропоетин средства и периодични трансфузии на кръвни продукти, без да е кандидат за химиотерапия или трансплантация на костен мозък.
От бъбречна гледна точка бъбречната недостатъчност остава стабилна с креатинин от 2,6 mg/dl, което съответства на скорост на гломерулна филтрация от 18 ml/min/1,73 m 2. В епизод на тежка анемия с хемоглобин от 6 g/dl и политрансфузия на множество опаковани червени кръвни клетки, пациентът е свързал с нарушена бъбречна функция поради бъбречна хипоперфузия вследствие на анемия с максимален креатинин от 4,4 mg/dl и първи епизод на оток остър бял дроб. Бяха проведени две остри сесии на хемодиализа, използвайки преходен десен бедрен катетър, който беше отстранен седмица по-късно, след отрицателен баланс на течности и възстановяване на предишната бъбречна функция. В момента той преминава периодични прегледи в консултацията по хематология и преддиализа на нашия център с креатинин от 2,6 mg/dl.